经皮椎体成形术PVP治疗颈椎转移瘤疼 [复制链接]

文章来源：PainResearchandManagementPP:1-5编译：林彦达医院疼痛科

经皮椎体成形术（PVP）可以缓解脊柱源性疼痛并维持椎体稳定性。而且，PVP已经被建议作为脊柱转移瘤的替代疗法。虽然颈椎转移瘤不如胸椎和腰椎常见，但颈椎PVP在技术上仍具有一定挑战性。我们回顾性分析了9例接受前外侧入路PVP治疗严重颈部疼痛并限制颈椎活动度的转移瘤患者。术前患者通过改良Tokuhashi评分和Tomita评分进行分级。此外，患者在术前、术后3天、术后3个月和术后6个月进行视觉模拟评分（VAS）、颈椎功能障碍指数评分（NDI）镇痛药物使用情况及影像学检查（X线、CT）进行评估。所有癌症晚期患者均使用改良Tokuhashi评分和Tomita评分进行评估。水泥泄漏发生率为63.6%（22个椎体中有14个发生），无其他严重并发症。VAS评分、NDI评分及镇痛药物使用情况在术后3天明显降低，且直至6个月随访时仍保持较低的水平。结果显示PVP手术能有效缓解颈椎转移瘤患者的疼痛，该结果为进一步的临床研究提供了依据。1.介绍

经皮椎体成形术（PVP）最早由Galibert等人在年报道用于治疗椎体血管瘤。在过去数十年，PVP被广泛的应用于缓解椎体疼痛和维持椎体稳定性。脊柱是发生癌症骨转移最常见的部位，这其中胸椎最常见（60%-80%），腰椎其次（20%），颈椎为（10%）。手术和放疗常常作为这些患者的主要选择，但常常会引起许多并发症。而PVP最近被推荐作为不能耐受手术和放疗患者的替代治疗，该过程中将聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）经皮注射到椎体内。虽然PVP手术在大多数患者中能起到缓解疼痛和重建椎体稳定性的作用，但由于颈椎解剖的复杂性使得该部位的pvp手术具有技术上的挑战性。该手术可有多种入路；然而，前外侧入路少有报道描述。在该报道中，我们将对前外侧入路PVP治疗多节段颈椎转移瘤患者的可行性、有效性及并发症进行评估。2.材料和方法2.1患者

招医院从年7月到年9月之间收治的接受pvp手术治疗严重颈痛和限制颈椎活动度的颈椎转移瘤患者。所有患者均为癌症晚期，且对放化疗不敏感。患者在术前需要经过多学科评估，这包括详细的问诊和体格检查，排除凝血功能障碍、全身性感染、根性疼痛、神经功能障碍及脊柱手术相关禁忌症。此外，通过X线和CT检查来评估患者椎体是否完整，以及确定是否为多节段转移（≥2）。每个患者在术前均要签署知情同意书。

2.2手术

手术在患者仰卧位的状态下进行，麻醉方式为全麻或者局麻。（图1a）所有患者均为前外侧入路，手术使用的精密骨水泥注入系统（史塞克，MI，USA），并在C臂引导下进行目标椎体的定位。（图Ia和图Ib）。皮肤切口取自一侧下颌角下方，与气管及食管并行，随之逐层切开皮下组织和浅筋膜。克氏针穿过胸锁乳突肌至目标椎体的前下方。通过C臂确定好定位针的位置后（图IC），将定位针推至椎体中央，并替换为导丝。之后沿导丝插入工作通道，随之缓慢注射已经混成“牙膏状”的SpinePlex骨水泥。每注射0.5ml体积骨水泥便使用C臂对注射情况进行评估，并在水泥注满病灶或出现椎旁泄露时停止注射。（图Id）水泥注射的体积通过针管的刻度决定。2.3评价指标

改良Tokuhashi评分系统(0-15分)用于评估脊椎转移肿瘤的程度和选择治疗方案。0-8分提示预计生存期6个月以下，往往建议保守治疗或姑息疗法。9-11分以及12-15分分别提示预计生存期超过6个月及1年。Tomita评分系统（2-10分)用于指导脊柱转移瘤的治疗方案，2-3分多提示预计生存期较长，手术需要广泛切除或边缘切除；4-5分往往提示预后生存期稍短，建议边缘切除或病灶内切除；6-7分提示预计生存期较短，建议姑息治疗；8-10分提示非手术支持治疗。视觉模拟评分（VAS）常常用于评估疼痛程度，从0分（不痛）到10分（最痛）。颈椎功能障碍指数评分（NDI）用于评价颈部疼痛相关的功能障碍。其中，0-20%提示正常或轻微障碍，20-40%提示轻度障碍，40-60%提示中度障碍，60-80%提示严重障碍，80%以上提示完全障碍。镇痛药物应用分0-4级，0级未应用药物，1级为非甾体类抗炎药，2级为按需服用麻醉类药物，3级为按时服用麻醉类药物，4级为肠外应用麻醉类药物。

所有患者在术前通过改良Tokuhashi评分及Tomita评分进行分级，在PVP术前、术后3天、术后3个月及6个月通过VAS、NDI及镇痛药物应用情况进行评估。患者在术后3天、3个月及6个月要进行X线及CT检查用于评估有无水泥泄露。2.4统计分析所得数据通过平均值±标准差的形式记录，所有时期VAS,NDI及镇痛药物使用的结果通过SPSS17.0进行方差分析。P＜0.05提示有统计学意义。3结果

从年7月到年9月，医院有9名患者（6名男性，3名女性，平均年龄57岁，从47到75岁）共22节颈椎椎体接受了前外侧入路PVP手术治疗。所有患者的改良Tokuhashi评分平均值为6.89±2.14，Tomita评分平均值为7.56±1.13，提示均处于癌症晚期。表1中为患者基本信息及疾病特征。注射骨水泥的平均量为1.32±0.49ml。水泥泄漏率为63.6%（22节椎体中有14节）（图2）。所有患者均未发生严重并发症。1名患者出现上肢麻木，在使用神经营养药物治疗后缓解；1名患者出现长期的上肢轻微麻木，且使用神经营养药物后不能缓解；3名患者在术后出现吞咽疼痛，但在短期内缓解。2名患者在6个月随访期内死亡：1名在第四个月死于颈部截瘫，另1名在术后第5个月死于多器官衰竭。术后三天的VAS评分从8.11±1.45下降到2.22±0.67，可见患者的疼痛情况明显缓解（P＜0.）。重要的是，VAS评分在后6个月的随访时间内一直保持较低的水平。（表2）相同的，术后镇痛药物应用和NDI评分与术前相比也有明显的改善，且在随访时间内保持较低水平（P小于0.01，表2）。

4.讨论

我们回顾性分析了部分接受前外侧入路PVP手术的多节段颈椎转移瘤患者的数据。部分患者因预计生存期有限而选择保守治疗和支持治疗故排除在外。在该研究中，所有患者术前均进行改良Tokuhashi评分和Tomita评分，确定为癌症晚期伴转移患者。PVP手术已显示出可缓解脊柱源性疼痛及恢复椎体稳定性。特殊地，PVP手术已经被建议作为转移瘤导致椎体骨折的治疗方式[11]。我们发现PVP手术可显著缓解患者疼痛，且并发症极少，这与以前关于PVP治疗颈椎转移瘤的报道结果相一致[12,13]。特别的，从术后3天开始到随访的六个月之间，病人的VAS评分、NDI评分及镇痛药物使用情况明显下降。以下为已提出的关于PVP治疗椎体转移瘤的几种可能的机制：（1）注入的水泥间接地阻断了肿瘤的血供；（2）注入椎体内的水泥聚合凝固产生的内部高温对肿瘤的热损伤效应[14]；(3)甲基丙烯酸盐单元结构对周围肿瘤细胞具有细胞*性[15]。由于C1和C2极少受到肿瘤影响，所以关于该节段PVP治疗的报道也非常少见，但同时也是极具挑战性的解剖部位。前后入路、后外侧入路、经口入路、咽后壁入路的C1C2段PVP手术均有报道。我们的患者中有一例为涉及C2节段，并成功行前外侧入路手术。需要注意的是，如果患者过于肥胖，或患有颈部疾患导致颈椎不能过伸，则不能进行该种手术方式。PVP最常见的并发症为水泥泄露，根据我们的经验有如下几种方法避免该并发症：（1）术前CT扫描以确定椎体背侧缘的完整性；（2）手术过程应该在影像引导下进行，如发现水泥泄露应立即停止注射；（3）水泥配制时应避免过稀，需保持较高的黏性；（4）由于镇痛效果并不与注入的水泥量成正比，所以应控制注入水泥的体积。5.结论

前外侧入路PVP手术可缓解多节段颈椎转移瘤患者的疼痛，提高其生活质量并为其进一步治疗提供有利条件。

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