患者女性，60岁，小学文化。因发作性左侧肢体无力2个月，于年7月25日入院。患者于2个月前无明显诱因出现左侧肢体无力，每次发作持续3-5分钟，可自行缓解，每周发作3-5次，不伴肢体麻木和感觉异常，右侧肢体活动和感觉正常，病程中无头晕、头痛，无意识障碍，无言语不清，无视物模糊。医院MRA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，经抗血小板（阿司匹林）、调脂和稳定斑块（阿托伐他汀）治疗（具体剂量不详）后仍有间断发作，遂至我院求进一步治疗，以“短暂性脑缺血发作，颅内动脉狭窄”收入院。既往有高血压病史10余年，血压最高为/mmHg（1mmHg=0.kPa），目前规律服用硝苯地平30mg/d，血压控制尚可；自诉近6个月内与他人沟通交流能力、记忆力和计算力明显减退；个人史及家族史无特殊。入院后体格检查：体温36.4℃，心率68次/min，呼吸16次/min，血压/71mmHg；神志清楚，语言流利，脑神经检查未见异常；四肢肌力、肌张力正常；双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准，双侧肢体深浅感觉对称，双侧膝反射正常；双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。神经心理学测验：蒙特利尔认知评价量表（MoCA）北京版评分17分（表1），Barthel指数（BI）评分95分。实验室检查各项指标均于正常值范围。血栓弹性描记图（TEG）显示花生四烯酸（AA）通道对血小板的抑制率为81%，腺苷二磷酸（ADP）通道对血小板的抑制率为35%。头部MRI显示，右侧放射冠和顶叶多发软化灶，双侧放射冠区血管源性脱髓鞘改变；CT灌注成像（CTP）显示，右侧大脑中动脉供血区脑血流量（CBF）略降低，脑血容量（CBV）升高，平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）明显延长（图1）；DSA显示右侧大脑中动脉M1段中段重度狭窄（狭窄率99%），大脑中动脉上、下干均有显影，对比剂通过狭窄段明显延迟，脑梗死溶栓血流分级（TICI）为1级，右侧大脑后动脉通过软脑膜支部分代偿右侧颞叶和顶叶供血（图2）。临床诊断为短暂性脑缺血发作；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；高血压（2级，高危）；血管性认知损害（VCI）。入院后采取阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d双联抗血小板、阿托伐他汀20mg/d调脂、硝苯地平30mg/d降压治疗，连续治疗11天。鉴于近2个月来反复出现以短暂性脑缺血发作为主的右侧大脑中动脉供血区神经功能缺损症状，且药物治疗效果欠佳，经患者及其家属同意，于年8月6日行右侧大脑中动脉支架成形术。患者仰卧位，气管插管全身麻醉，经右侧股动脉穿刺，将6FEnvoyDA导引导管（美国Cordis公司）头端置于右侧颈内动脉C2段，在DSA路径图引导下沿导引导管置入Synchro2微导丝（0.in×cm，美国Stryker公司）和Echelon微导管（美国EV3公司），微导丝首先通过狭窄段血管，确认微导丝位于大脑中动脉真腔内、微导管跨过狭窄段，撤出Synchro2微导丝，更换为TransendFloppy微导丝（0.in×cm，美国BostonScientific公司），沿导引导管置入至大脑中动脉M2段上干，撤出Echelon微导管，继而以MINITREK球囊（1.50mm×15.00mm和2mm×12mm，美国Abbott公司）预扩张狭窄段血管，复查DSA提示狭窄段血流明显改善；再将ExcelsiorXT-27微导管（美国Stryker公司）沿微导丝通过狭窄段血管，撤出微导丝后沿微导管植入NeuroformEZ自膨式支架（3mm×20mm，美国BostonScientific公司），DSA显示支架覆盖大脑中动脉M1段良好，残留狭窄率10%，TICI分级为3级（图3）。术后继续规律服用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀20mg/d、硝苯地平30mg/d。住院期间患者未曾出现短暂性脑缺血发作，共住院21天。出院后门诊随访至术后3个月，CTP显示双侧大脑中动脉供血区血流灌注基本对称（图4）；MoCA评分22分（表1）；术后12个月住院复查DSA，未见支架内狭窄（图5）；MoCA评分24分（表1）；随访至今未发生脑卒中等不良事件。
讨论
颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要病因，亚洲人群中近50%的缺血性卒中事件是由该病因所致。中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）显示，中国缺血性卒中患者合并颅内动脉狭窄或闭塞的比例高达46.6%，同时伴有更高的脑卒中复发风险。颅内动脉支架成形术作为颅内动脉粥样硬化性疾病的重要治疗方法，一直是临床争议的焦点话题。尤其是两项大型临床试验，即支架成形术和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者脑卒中复发研究（SAMMPRIS）和Vitesse支架治疗缺血性卒中研究（VISSIT），经过为期1年的随访观察并未获得临床所预期的结果，两项试验所纳入的症状性颅内动脉狭窄患者，无论是采用自膨式支架还是球囊扩张支架，其疗效与强化药物治疗组之间均未达到统计学差异。对于这两项试验失败的原因，目前认为与入组医疗中心年手术量术者经验不足、围手术期药物管理方案缺陷、病例选择和手术时机选择不当等有关，是造成围手术期不良事件发生率高、影响支架成形术疗效的主要原因。其后公布的Wingspan支架上市后监测试验（WEAVE）因对上述可能影响结果的偏倚因素进行控制，使围手术期相关并发症发生率降至2.6%，远低于SAMMPRIS研究和VISSIT研究，为支架成形术带来了新的曙光。
血管性认知损害是一组包括轻度认知损害（MCI）至痴呆的临床综合征，表现为记忆力、注意力、执行功能、视空间结构能力、言语功能等1个或多个认知域损害，可影响患者日常生活活动能力和社会功能，通过预防与治疗脑血管病及其危险因素可以获得认知功能障碍的改善甚至逆转。近年来，颅内动脉粥样硬化与血管性认知损害的关系逐渐得到临床医师的重视，有学者认为，颅内动脉粥样硬化是独立于高血压、糖尿病、吸烟等脑血管病危险因素的认知功能障碍的重要危险因素，与轻度认知损害和痴呆均具有相关性，并参与轻度认知损害进展至痴呆的病理过程，即使在无症状性颅内动脉粥样硬化性疾病患者中也能观察到认知功能呈进行性下降。颅内动脉粥样硬化导致认知功能障碍的作用机制是多方面的，尤以脑卒中后认知功能障碍最为显著，不同部位梗死灶可以导致不同认知域损害；颅内动脉狭窄致脑血流动力学异常也是导致认知功能障碍的原因，包括慢性脑组织低灌注和脑血管反应性功能障碍，通过增加局部脑血流量（rCBF）和增强脑血管反应性（CVR），提高患者认知功能。亦有研究显示，自发性皮质微栓塞可以导致颅内动脉粥样硬化性疾病患者认知功能下降。
颅内动脉支架成形术能够有效改善脑血流动力学异常，降低围手术期相关并发症发生率，并从脑卒中复发风险中获益，那么其是否也能够改善颅内动脉粥样硬化性疾病患者的认知功能？目前相关研究资料有限，对于颅内动脉支架成形术改善认知功能的观点亦存有争议，例如SAMMPRIS研究，为尽可能减少脑卒中后神经功能缺损对认知功能的影响，该项研究排除美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）中失语和忽视症患者，同时排除随访期间发生症状性脑血管事件患者，随访3.05-3.12年，支架成形术联合强化药物治疗组与单纯强化药物治疗组患者MoCA评分改善差异无统计学意义，提示支架成形术虽然能够改善颅内动脉狭窄，但对认知功能未产生积极影响。但该项研究在随访期间未对无症状性梗死、颅内动脉再狭窄或闭塞、积极生活方式等对认知功能的影响进行评价，而且随访期间排除的部分脑卒中患者大多为单纯强化药物治疗组病例，这些因素均会对研究结果产生偏倚。然而，该项研究作为目前关于颅内动脉支架成形术对认知功能影响的唯一大型随机对照临床试验，其结论仍值得我们认真思考与反思。随后针对该项研究的多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、基线认知功能评分较低、随访期间运动量未达标等因素均是后期随访过程中认知功能下降的相关危险因素。
本文病例是以短暂性脑缺血发作发病的缺血性卒中患者，责任病灶明确，为右侧大脑中动脉，主诉和MoCA评分均提示存在认知功能障碍，结合病史，考虑血管性认知损害，推测右侧大脑中动脉重度狭窄伴右侧大脑半球低灌注在认知功能障碍的发生与发展过程中发挥重要作用，采用大脑中动脉支架成形术和术后积极、规范的药物治疗，术后3和12个月复查影像学提示脑组织低灌注明显改善，支架内血流通畅，未见脑卒中复发，提示颅内动脉支架成形术联合药物治疗可使患者脑卒中复发风险降低，虽然术后未对患者进行饮食、运动、认知功能训练的随访指导，但其MoCA评分逐渐增加（22和24分），尤其是延迟回忆和注意力评分改善明显，推测与脑组织低灌注改善密切相关，同时可能也与术后积极、规范的药物治疗和危险因素管理所产生的积极影响有关。然而，本文病例支架成形术获得成功仅为个案，并不具有普遍意义，合理选择能够从支架成形术中获益的颅内动脉粥样硬化性疾病患者、严格掌握手术适应证仍为手术成功的重要因素。希望正在进行的颈动脉血运重建与药物治疗无症状性颈动脉狭窄及血流动力学比较研究（CREST-H）能够获得临床预期结果，并通过术前认知功能评价，筛选出能够从不同治疗方法中获益的无症状性颈动脉狭窄亚组人群特点，相信其结果必将推动颅内动脉粥样硬化性疾病患者认知功能改善临床研究的进展。
中国现代神经疾病杂志年10月第19卷第10期
作者：宫文韬刘菲菲刘彤晖张贤*孙玉杰张勇（中国现代神经疾病杂志）
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