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一、肉*素注射：咬肌（瘦脸针）
中国女性多喜欢瓜子脸或上宽下窄的椭圆形面型，除了下颌骨的宽度外，咬肌对下面部的形态也有着相当大影响。从美学观点上讲，过于肥大的咬肌会使下面部棱角分明，尽显阳刚之气，缺乏女性特有的柔美感，柔和的咬肌轮廓韵律感强，优雅，女性气质更明显（图6.56）。
图6.56面部线条与性别感
符合StevenLiew美丽角的下面部轮廓线被认为是最具美感的（图6.57）。
图6.57StevenLiew美丽角
通过手术切除下颌角或外板来进行脸形的矫正，不仅操作复杂，且费用高，风险大，让很多女性望而却步。而要在下颌角手术中同时行咬肌切除，较难把握肌肉的切除量和切除深度，不仅效果不理想，还容易增加出血、血肿、感染的机会，造成面部两侧不对称、牙关紧闭，以及较长时间的肌肉痉挛等严重并发症。
当年Smyth等报道了采用A型肉*杆菌*素治疗双侧咬肌肥大的经验后，注射瘦脸法以其安全可靠、效果明显、费用低廉等诸多优点，立即在世界范围内流行开来，在国内也是最常见的注射治疗之一。
1、解剖基础
咬肌（MasseterMuscle）位于面颊后侧的下颌角上方，表面覆有咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经颊支和下颌缘支横过，后上部被腮腺所覆盖。起止点分别位于上颌骨及下颌骨（图3.13.2）。
起点：起自额弓下缘及其深面。
止点：止于下颌骨升支外侧面和咬肌粗隆。
作用：上提及左右移动下颌骨，做咬合咀嚼及侧方磨牙的动作。还可使下颌向前延伸。
图3.13.2咬肌解剖示意图
（二）治疗方法
1.药物配备U肉*素+2.5ml生理盐水，浓度4U/0.1ml。
2.注射点定位
（1）三点法（最常用的注射方法，适用于绝大多数患者）
1）沿耳垂与口角作连线，注射区域应在连线下方；
2）然后嘱患者咬紧牙，标记出咬肌的边缘；
3）在咬肌中间最厚处定一注射点，然后沿下颌骨平行线在该点上方下方约1cm处各定一注射点（图6.58，图6.59）。
图6.58三点法咬肌注射（体表定位）
图6.59三点法咬肌注射（解剖定位）
（2）四点法：适合于咬肌较厚的患者，可适当增加剂量，并将三点法中咬肌最厚处的中间一点，分为上下两点注射，以利于增大肉*素作用范围（图6.60）。
图6.60四点法咬肌注射（解剖定位）
（3）其他：若患者咬肌较薄或是少量补充注射，可只在中间最突起处注射一点；视患者咬肌肥厚度程度的不同，也有医师习惯于注射5~6点，或通过中央一点，注射4个方向，不一一另述。
3.注射剂量三点法中间一点12U，边上每点6U，双侧注射总量48U；四点法每点8U，双侧注射总量64U。
早期比较流行对咬肌进行较大剂量的注射，以求最快取得较大的效果，往往两侧总量可达U；但现在更多医师考虑到长期大剂量注射产生的抗体影响，以及要为双侧可能出现的不对称留下后续治疗的余地，更多提倡小剂量的注射，在注射后4～8周再根据情况追加剂量。
4.注射层次肌肉深层。
5.注射手法嘱患者咬紧牙关，垂直进针至咬肌深部（12mm长的32G针头可直接插入至最深（图6.61），但不接触骨膜，然后嘱患者放松再行注射，注射时会有一定程度的酸胀感；注射完后迅速抽针，棉棒按压数秒，并拭去渗血。
图6.61咬肌注射操作
6.注意事项
（1）多数人吃东西时惯用优势一侧咀嚼，并常年养成习惯，若患者左右两侧不对称较为明显，优势侧可多给予20%~50%的注射剂量。
（2）越是肥大的咬肌治疗效果越为明显，而下颌角过宽，面部消瘦且咬肌较薄患者不建议行此项治疗。
（3）咬肌注射更多的目的是将面部轮廓线修饰得更加柔美，若有患者一味追求小脸的效果要求过多过频注射，应坚持耐心讲解劝阻，或建议其他治疗。
（4）颊脂肪垫肥大的患者咬肌注射后对其“婴儿肥”的圆脸外观无改善作用，可建议患者行“颊脂垫”取出术。
7.常见的不良反应及对策
（1）轻度酸胀感，1~2天后自行缓解；约2周后开始出现咬肌萎缩的效果。
（2）局部瘀血，事先和患者说明其出现可能性，一般无需特别治疗。
（3）1~2周后会出现轻度的咬合无力，1~2个月后可自行缓解，尽量避免咬嚼坚硬的食物。
（4）双侧不对称，可在注射后1个月左右，在较肥厚的一侧补充20%~50%的初始注射剂量。
（5）皮肤弹性较差的患者可能会因为咬肌萎缩过快而引起的轻度皮肤松弛。
（6）双颊下陷，颧骨突出，面部表情不自然等，多由注射位置偏高影响额肌而引起，应尽可能避免。
8.参考案例（图6.62、6.63）
图6.62咬肌注射前后对照1，对单纯咬肌肥厚的患者治疗效果显著
图6.63咬肌注射前后对照2，对下颌骨宽大的患者效果相对有限
二、肉*素注射：下睑眼轮匝肌（眼苔肥厚的注射）
概述
有些人下睑轮匝肌较肥厚，在紧邻睫毛下缘一条4-7mm宽的带状隆起物，外观上看似一条蚕宝宝横卧在下睫毛的边缘，故俗称“卧蚕眼”，又名“桃花眼”或“眼苔”。在笑起来尤为明显，能让眼神变得更为俏皮可爱，认真观察会发现，很多影视明星的眼睛大多都有“卧蚕眼”（图6.64）。
图6.64“卧蚕眼”能让笑容更为俏皮可爱
然而，由于审美的不同，也有人不喜欢卧蚕眼外观，另外，原本脸裂较小的人有着一条粗大的“卧蚕”，会让人感觉睑裂显得更小，尤其在微笑时，眼睛会眯成一条线。在肉*素注射治疗后，睑裂能在外观上显得略大些，同时对眼周的细纹也有一定的治疗作用。
1、解剖基础
眼睑和眼眶包括上睑（睑裂上方到届毛下方的区域）、内眦（上下眼睑内侧的汇合点）、外眦（上下眼睑外侧的汇合点）、下睑（睑裂下方的区域）。
卧蚕是由下睑下方的眼轮匝肌收缩形成的突起，卧蚕下方的褶皱被称为睑板前沟（图3-13b）。
卧蚕并非一个严格意义上的解剖学用词，但已被广泛使用和认可，故此处仍用此名。与白种人不同，东亚人的提上睑肌的肌纤维常不附着于真皮，眶隔脂肪向下延伸，使眼睛看起来显得臃肿（图3-14、图3-15）。
随着年龄的增长，眶隔脂肪会减少，导致眶缘明显凹陷以及眼睛下方的褶皱明显，称为凹眼。在这种情况下，注射填充可以减轻眼睛外观的凹陷，减轻外表的老化和疲劳。
图3-14眼睛和眶周区各部位的基本解剖学结构
（PublishedwithkindpermissionofCKwan-HyunYoun.Allrightsreserved）
图3-15上脸和眼球的矢状面。a东亚人，b白种人
（PublishedwithkindpermissionofcCKwan-HyunYoun.Allrightsreserved）
（二）治疗方法
1.药物配备U肉*素+2.5ml生理盐水，浓度4U/0.1ml；或U肉*素+5ml生理盐水，浓度2U/0.1ml。
2.注射点定位下睑瞳孔中线睑板前，眼轮匝肌最肥厚突起处，在下脸纹注射点上方0.5-lcm处（图6.65，图6.66）。
图6.65下脸轮匝肌肥厚注射点（体表定位）
图6.66下睑轮匝肌肥厚注射点（解剖定位）
3.注射剂量每点0.5~1U，注射总量1~2U。
4.注射层次真皮深层或皮下。
5.注射手法接近水平进针，形成一表浅皮丘，左手可辅助绷紧皮肤以方便注射（图6.67）。
图6.67下睑轮匝肌注射
6.注意事项本项治疗只能对下睑轮匝肌肥大起到有限的微调作用，若患者要求过高可建议外科手术，严禁因过度地追求效果而随意增加注射剂量与注射频率。
三、肉*素注射：颈阔肌条索（火鸡颈）
概述
在表情肌运动活跃或过度消瘦的患者中，当运动其他表情肌如说话时，颈阔肌往往会不由自主地收缩上提，形成明显的条索状，即为颈阔肌条索。
随着年龄的增大，颈阔肌会变的肥厚，皮下脂肪减少以及皮肤变薄，这种情况会变得更为明显，形成所谓的“火鸡颈”，更加给人以老态的感觉。有很多女明星较注重面部的保养，而忽略了颈部，以致泄露了年龄的秘密（图6.68）。
图6.68颈部衰老与颈阔肌条索
颈阔肌的肥厚存在很大的个体差异性，其机制仍处于研究之中，尚缺乏组织学方面的详细对比，但临床实践证明，肉*素注射后能让患者在收缩颈阔肌时减少条索的出现，外侧颊纹和木偶纹也能一起得到改善。
1、解剖基础
颈阔肌（PlatysmaMuscle）位于颈部及面下部的皮下浅层，分布范围较大，是左右对称的宽阔、菲薄的肌肉（图3.12.2）。
图3.12.2颈阔肌解剖示意图
起点：起自三角肌和胸大肌筋膜，向内上越过锁骨浅面到颈部，再经下颌骨下缘浅面至面部。
止点：颈前部的肌纤维左右交错，止于下颌骨体下缘；中间部分肌束向口角方向集中，与笑肌、降口角肌和降下唇肌融合，最终附着于口角；后部肌纤维移行于腮腺咬肌筋膜。
功能：颈阔肌收缩向下牵拉口角和下唇等下面部皮肤和软组织，可加重下面部的下垂。颈阔肌收缩还可形成颈部横纹及皮下的颈阔肌条索。
（二）治疗方法
1.药物配备U肉*素+2.5ml生理盐水，浓度4U/0.1ml。
2.注射点定位沿条索定点，点与点之间距离1~2cm，点的数量取决于条索的长度，每条索通常注射4~6点（图6.69）。
图6.69颈阔肌条索注射点（体表定位）
3.注射剂量每点1~2U，每个颈阔肌条索注射剂量8~14U，颈部区域注射总量（含颈横纹注射）不得超过60U。
4.注射层次真皮深层或皮下。
5.注射手法表浅进针，注射后应形成一皮丘，左手可协助提捏颈阔肌以方便注射（图6.70）。
图6.70颈阔肌条索的注射
6.注意事项
（1）要考虑到颈阔肌与舌骨上下肌群以及喉外肌群的密切关系，避免注射过量过深，以免引起吞咽或发声困难。
（2）注射前涂抹表面麻醉药可能会让颈阔肌条索无法正常用力收缩，导致无法准确注射。
（3）临床上在行此项注射时，常同时对下颌缘行微量注射，可使得颈-下颌区的线条更为柔和。
7.常见的不良反应及对策
（1）局部瘀血：术前局部冰敷，注射后适当按压能有一定预防作用。
（2）吞咽困难和发声困难：注射过多过深引起，以心理治疗为主，2~4周后可逐渐改善。
8.参考案例（图6.71、6.72）
图6.71颈阔肌条索注射前
图6.72颈阔肌条索注射后7日
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