目前为止，冠状动脉的血管再通治疗是重度冠状动脉狭窄的重要解决方法之一，非药物再通治疗的方法包括冠动脉的球囊成形加支架和冠状动脉的搭桥治疗，并且随着支架技术的进步，在上个世纪末期不能用来支架治疗的一些高难度狭窄性病变，现在也能顺利进行支架治疗，例如左主干病变的支架治疗。但是冠脉支架治疗和搭桥治疗都并不完美，对冠脉支架手术而言，存在着支架内狭窄的风险，下面科普支架内再狭窄方面的知识。
1安装好的支架为什么会出现再狭窄？
重度狭窄的冠状动脉，支架安装之前首先用一个球囊扩开后，再将支架用一定的压力打开贴血管壁安放在血管内，一段时间以后，血管的内膜会覆盖在指架内，但有部分的患者，会存在的血管内膜和平滑肌异常增生的现象，增生的内膜和平滑肌会填塞到血管内，引起支架内血管再狭窄，一般发生再狭窄的时间发生在安装支架后3~8个月，如果在这个时段内不发生支架内再狭窄，那么再狭窄就不再会发生。
2冠状动脉支架出现的背景
血管支架内再狭窄一直是困扰临床治疗效果的一个重要原因，早期还没有支架的时候，先进行的是血管内球囊成形，也就是用冠脉球囊在狭窄的地方扩张以后，没有支架安装，直接完成手术，这就是冠状动脉球囊成形术或者是冠状动脉球囊扩张术，这个时候的再狭窄率非常高，可以达到45%左右，为了减少再狭窄的发生，就出现支架，在冠状动脉球囊成形术后，再将支架安装上去，以防止扩张的血管塌陷和冠状动脉扩张处再狭窄。
3不同类型的支架再狭窄发生率有差别吗
早期的支架是金属裸支架，在安装裸支架以后，冠状动脉球囊扩张处的血管再狭窄率确实下降了，但是存在着支架内的再狭窄，其发生的仍然可以高达30%左右，为了进一步降低支架内再狭窄的发生率，技术革新后采用了药物涂层支架，也就是在支架上涂上药物，通过这个药物来阻止内膜和平滑肌的增生，降低支架内再狭窄的发生率，目前的药物支架内再狭窄的发生率已经降低到了，约为4~5%，相信随着时间的推移和技术的革新，一定能够攻克支架内再狭窄这个难关，让支架内再狭窄的发生率减到最低，最好是不发生支架内再狭窄。
4口服药物对支架内再狭窄有效吗？
药物涂层支架其实是局部用药，那么口服药物（全身用药）对支架内再狭窄是否有效？目前为止，没有出现任何药物口服治疗后，能够治疗支架内再狭窄或者明显减轻支架内再狭窄，也没有看到除局部用药途径之外，还有其它的用药途径能够明显降低支架内再狭窄的发生率。有基础实验研究认为普伐他丁等他丁类药在降低支架内再狭窄的发生率方面可能有帮助，但临床发现其降低再狭窄的发生率效果甚微，目前没有任何一个指南推荐用他汀类药物来降低支架内再狭窄的发生率。但是由于冠心病的患者需要使用他汀类药物，所以不管是否有降低再狭窄的作用，都需要使用足量的他汀类药物来治疗冠心病和其它动脉硬化，目前他汀类药物的使用标准已经有共识。
5怎么解决冠状动脉支架植入术后再狭窄？
冠状动脉支架植入术后的再狭窄，目前主要的解决方法是支架内再成形，也就是用球囊在再狭窄处再扩张，但是有极少的患者，在再狭窄球囊成形术后，还会出现再次再狭窄。在植入非药物支架（金属裸支架）的时候，支架内再狭窄成形后再次狭窄的发生间或可以看到，但随着药物支架的广泛应用，冠状动脉支架植入术后再狭窄已经降到4~5%，但是还是偶然可以看到冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄，如果出现这种情况，可以在再狭窄处再次有球囊扩张，现在由于药物球囊的出现与使用，基本上看不到冠状动脉支架植入术后支架内狭窄再次药物球囊扩张后还出现再狭窄的情况。
虽然有报道支架内再狭窄可以再次植入药物支架，但是再次出现二次再狭窄的发生率很高，临床上基本不用这种方法。
综上所述，冠状动脉支架植入术后，由于血管内膜和平滑肌的异常增生，可以出现冠脉支架置入术后再狭窄，这时需要进行再次支架内球囊成形，并且最近最好使用药物球囊，以防止再次出现第二次再狭窄。
医师简介
医院心血管内科
陈江斌主任医师硕士生导师
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