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「7月龄婴儿肺隔离术」
女，7月，8kg，71cm
因「咳嗽7天，呼吸困难2天」入院
外院胸部CT提示「张力性气胸、肺大泡、支气管肺炎」，抗感染治疗后转入我院儿科，行右侧胸腔闭式引流术后呼吸困难症状缓解。
既往有“卵圆孔未闭”病史。
术前诊断：双侧肺大泡
拟行手术：VATS右肺上叶肺大泡切除术
拟行麻醉：全身麻醉，以支气管堵塞器行肺隔离术
体格检查
HR次/分，BP72/50mmHg，RR30次/分，SpO%（鼻管吸氧L/min）。神清，平静状态下无发绀，正中两颗下门牙，哭闹即憋气青紫，头颈活动度未见异常。
辅助检查
血常规：Hb93g/L，Plt×/L
血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg。其他实验室检查未见特殊。
术前胸部CT：①右胸腔穿刺术后，右侧气胸，压缩约30%；②考虑左上肺肺大泡形成；③两肺多发炎症，左侧病灶略减少。
心彩超：卵圆孔未闭，左室收缩功能未见异常，EF70%。
■麻醉过程
予右美托咪定24μg滴鼻后入室
T37℃，HR次/分，BP/55mmHg
RR30次/分，SpO%，温毯保温
舒芬太尼2.5μg，丙泊酚20mg，顺阿曲库铵2mg静注诱导，以可视喉镜暴露声门，置入5.0号单腔气管导管，接麻醉机VCV通气（FiO20.75，VT72-80ml，RR25次/分，I:E1:2），随后经气管导管置入支气管堵塞器（5Fr，深度38cm），纤支镜直视下进行堵塞器定位后施行单肺通气。行动、静脉穿刺置管，顺利。
暴露声门
支气管堵塞器定位
术中以七氟烷1~2%、瑞芬太尼0.05—0.06μg/kg/min、间歇追加顺阿曲库铵1mg维持麻醉。
术中循环情况可，HR~bpm，BP68－97/45－53mmHg。单肺通气后出现短暂血压下降，以多巴胺3~4μg/kg/min可调整至麻醉前水平。
术中呼吸情况可，SpO~%。
单肺通气40分钟血气分析提示：pH7.23PaOmmHg、PaCO.6mmHg、Hct22%和Hb75g/L。遂调整呼吸参数：FiO20.8、RR28次/分和I:E1:1.5。
手术切口
切除肺大泡组织
术中补液：葡萄糖盐水ml、RBC1.5U、FFPml；出血5ml；尿20ml
手术时间1h35min，麻醉时间2h40min
术毕20分钟，患儿意识恢复，呼吸、循环情况良好，顺利拔除气管导管。
入院当日胸片
行胸腔闭式引流后
术后胸片
▎总结
（一）婴幼儿呼吸系统解剖及生理特点
婴幼儿呼吸道解剖特性：①舌体相对较大，气道受阻；②喉头高；③会厌短而肥④声带成角状，导管易在前联合部受阻；⑤喉呈漏斗状，最狭窄处在环状软骨处。这些解剖特性使婴幼儿出现困难插管的可能性大为增加，患儿麻醉前应做好困难插管预案和准备困难插管工具。
婴幼儿呼吸系统有其特殊的生理特性：①死腔通气的比例与成人相似，耗氧量则是成人的2~3倍；②I型肌纤维能进行重复运动，其数目与年龄成反比，婴幼儿约在2岁时膈肌和肋间肌的I型肌纤维才发育为成人水平，因此，呼吸功增加时婴幼儿容易呼吸肌疲劳；③气道阻力与气道半径的四次方成反比，婴幼儿气道管径小，气流阻力大。上述生理特性容易导致婴幼儿呼吸功能不全，麻醉过程中要尽量保证患儿的通气功能及氧气供应，同时给予适度镇静，减少患儿呼吸做功。
单肺通气时，婴幼儿更易导致低氧血症。患儿与成人不同，单侧肺疾病，健侧在上改善氧合，原因[1]：①婴幼儿胸廓软，容易被压不能支撑下侧肺，因此功能残气量接近残气量，潮气呼吸下造成健侧肺出现气道闭合；②成人侧卧位患侧膈肌有机械优势，被腹部流体压力梯度锁定，婴幼儿压力梯度小，膈肌无该优势；③婴幼儿体型小，两肺间流体压力梯度减小，患肺灌注相对增加，健肺相应减少，V/Q比值失衡；④婴幼儿耗氧多，需氧大，易缺氧。
（二）婴幼儿肺隔离术
目前肺隔离技术采用双腔支气管导管、单腔支气管导管或支气管堵塞器进行肺隔离[1]。
最小型号的双腔支气管导管为26Fr，一般用于约8岁以上儿童；而选用管径较小的单腔支气管插管，气道压高，通气量相对较小，术侧分泌物无法引流、肺萎陷/膨胀慢等。
国产支气管堵塞器5Fr适配的单腔气管导管建议不小于4.5号。小儿插管理想状态是选择一条最大的可以无阻力地通过声门和声门下区域的无气囊气管导管，当气道压达到20cmH2O时有漏气[1]。本例患儿胸部CT气管内径测量值约6.4~7.2mm，麻醉前计划置入5.0号单腔气管导管（备用4.5和4.0号），导管外涂润滑剂。可视喉镜下暴露声门置入5.0单腔导管，声门下狭窄处略感阻力，置管后双肺通气Ppeak23cmH2O，设定通气机VT80ml，实测VT72~80ml提示轻微漏气。随后置入5Fr堵塞器，应用纤支镜对堵塞器进行定位，堵塞器气囊与气管隆突上缘持平。
气管内径（横断位）
气管内径（冠状位）
（三）婴幼儿单肺通气呼吸参数
婴幼儿常用呼吸参数设置：VT10~15ml/kg，MV~ml/kg，Ppeak30cmH2O(一般12~20cmH2O)，RR20~25次/分，I:E1:1.5（新生儿1:1），FiO20.8~1（6hrs）/0.6~0.8（12~24hrs）。婴幼儿氧储备少，缺氧耐受能力差，单肺通气时应谨防低氧血症、高碳酸血症，因此应：①减少回路中的无效腔量，选用小儿呼吸回路；②迅速、轻柔完成气管插管；③监测PetCO2、SpO2和动脉血气分析，了解机体氧合及CO2情况，及时调整VT、RR和I:E等；④单肺通气时FiO2调整至%；⑤吸入麻醉剂宜在0.5~1MAC，以减少对缺氧性肺血管收缩的影响[2]。
婴幼儿容易出现气道高压，①在不产生损伤的前提下选择最大内径的气管导管，插管后气流阻力增加，且接头与导管之间形成的内径差更增加气道阻力，较大的气管内径可以有效减少气道阻力；②听诊双肺，了解有无气管、支气管痉挛，观察皮肤有无皮疹、红斑等过敏情况，并及时进行吸痰、抗过敏、抗炎治疗等；③上述处理后若气道压仍高，则调整呼吸参数，如减少潮气量，或者更换为压力控制通气，保证通气和氧合是最主要目的。
参考文献
⒈RonaldD.Miller.Miller’sAnesthesia[M].北京大学医学出版社，6：-，-，-
⒉胡志勇，杜立中，*瑾瑾，等.小儿单肺定量和定压通气对血流动力学和呼吸力学及血气的影响[J]．中华胸心外科杂志，3,19:39-42
作者：刘玲梁丽霞董庆龙
编辑：周延然
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