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孙 立教授
医院第一医学中心
罕见的气道解剖畸形对麻醉科医师进行胸科手术的气道管理、肺隔离会带来一定的阻碍，让我们跟随孙立教授一起了解这类患者如何进行单肺通气。
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病例讨论
夏中元教授
医院
陈世彪教授
医院
易 杰教授
医院
李 偲教授
医院
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病例摘要
患者，男性，72岁，身高cm，体重70kg
术前诊断：食管癌
拟行手术：左侧开胸，食管癌根治术
既往史：肺结核病史（30年前治愈）；甲状腺结节切除术（7年前）；粉尘接触史（任教25年）；吸烟30年（20支/天，10年前戒烟）
胸部CT：双肺上叶陈旧性结核，以右上肺为主，双肺下叶多发结节，转移性病变不除外
胃镜：食管距门齿32～33cm处粘膜不规则隆起2cm×2cm
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麻醉及术中经过
麻醉诱导：置入双腔管，37#右双腔管送至距门齿约27cm感到明显阻力，无法置入，纤支镜检查时视野不清，退至主气管行纤支镜检查（图1），考虑气管受压、解剖变异。
图1纤支镜在主气道的镜下图像
（*色箭头处怀疑为气管性支气管）
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深入思考
问题1
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患者是否为气管性支气管？
气管性支气管是一种起源于隆突以上气管侧面的异常支气管先天畸形，大多起源于气管右侧壁。
气管性支气管的分类
额外型：原支气管开口正常，气管壁另起源于一额外的段支气管，而由主支气管发出的右上叶支气管分值无异常；异位型：右上叶支气管直接由气管发出。Conacher根据气管性支气管的起始部位、管径分为三型：Ⅰ型，气管性支气管距隆突2cm以上，合并远端支气管狭窄；Ⅱ型，气管性支气管距隆突2cm以上，不合并远端支气管狭窄；Ⅲ型，气管性支气管紧邻隆突，此型最常见（图2）。Ⅰ型、Ⅱ型在置入双腔管时可致套囊阻塞支气管，宜选支气管封堵器或小号双腔管；Ⅲ型套囊阻塞支气管的可能性低，可选左侧双腔管、支气管封堵器。
图2气管性支气管示意图
实际处理措施：患者右气管支气管开口在气管隆突上约1cm，远端支气管管腔无狭窄，预计将右侧双腔管置入左侧，行单肺通气。但在双腔管置入过程中，由于气管狭窄，多次尝试仍无法置入；多次尝试置入封堵管，无法到位。
问题2
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患者到底是哪种解剖异常？是否能够诊断为气管性支气管？需要转换思路吗？
如图1所示，患者隆突部位变形，麻醉科医师推测患者右上肺陈旧结核牵拉造成右支气管开口移位、变形以及隆突变形，*圈标识处为左支气管，*色箭头标示的位置为右支气管开口，从此处进镜后镜下图像如图3（非实景）。
图3进镜后图像
实际应对措施：封堵管置入，封堵左支气管，行单肺通气，患者左肺塌陷良好，右肺通气正常，心率（HR）74次/分，血压（BP）/68mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）%。
术后转归：手术历时2h50min，术中单肺通气良好；术后50min拔管，面罩吸氧3L/min，SpO%；术后第二天回访患者，状态良好。
问题3
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关于如何选择双腔支气管导管型号的证据十分有限，我们如何在胸科手术中选择合适的气管导管？胸科手术中更倾向于选择双腔支气管导管还是支气管封堵器？
李偲教授：依据我院经验，食管癌根治术常规选择左侧支气管导管或支气管封堵器；其他胸科手术中一般选择患侧对侧支气管导管。如果肺部病变不临近主支气管，可优先选择左侧支气管导管和稍大型号的支气管导管。夏中元教授：麻醉科医师出于右肺支气管变异较多、术中右肺通气不佳等考量，一般不选择右侧支气管导管；我院曾进行相关研究，在食管癌根治术中，如果双腔支气管导管型号偏大，可能影响外科医生操作，此时支气管封堵器可能是更好的选择；老年患者支气管膜部较薄，如果选择双腔支气管导管型号偏大，可能造成支气管膜部损伤。易杰教授：资深麻醉学专家欧阳葆怡教授曾刊文，比较国人左右支气管的内径和长度，建议年轻麻醉科医师可以阅读这篇文章，获得更多选择双腔支气管导管型号的证据。陈世彪教授：可视双腔支气管导管应用于胸科手术带来了很多便利，麻醉科医师可以在直视下置管、调整位置。5
知识点回顾
气管性支气管的鉴别诊断
①支气管桥：是一种罕见的气管分支异常，右侧多见，即起自气管的右主支气管仅连接右上叶，右肺中下叶起源于左主支气管中段，而桥支气管与左主支气管形成的气管假性隆突位置较正常气管隆突低（T5～6），分叉夹角大，似倒置的“T”形。
②气管憩室：气管壁局限性薄弱、向气管腔外形成的局限性突出，既可为先天发育所致，也可后天形成，多为单发。X线基本无法发现，多排螺旋CT（MSCT）重建技术是首选。
胸部CT：气管性支气管，胸部CT可见“双隆突”（图4），该患者CT图像“无双隆突”，仅见右支开口狭窄（图1）。
图4肺部CT图像：双隆突
纤维支气管镜：支气管镜检查不仅能明确气管性致器官的诊断，而且能帮助明确胸部CT所不能发现的其他畸形，如先天性喉软骨发育不良、气管支气管软化，因此支气管镜检查是诊断气管性支气管的“金标准”。
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麻醉管理总结
胸科麻醉困难气道分为困难插管和困难定位，该患者是一例特殊的气道畸形，遇到此类患者，在明确解剖部位后，插管时需在纤支镜引导下结合听诊准确定位。
图5封堵管使用方法
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延伸思考
如果该患者右肺单肺通气不佳，后续的处理方式是什么？
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