气管肿瘤急诊支架置入术后仍可自主呼吸麻醉 [复制链接]

患者为37岁的男性，近2月前因“咳嗽咳痰2年余，胸闷气促1周，加重4小时”入院，因患者气促喘憋明显，咳痰困难，指尖血氧仅80%，面临随时窒息的风险，遂于急诊行支架置入术，置入后患者气促症状明显缓解。EBUS活检提示腺样囊性癌。后拟行手术切除重建，必须提前拔除气管支架，拔除后患者出现严重气道水肿，气道血性分泌物。对症治疗1周，气管镜复查，见气管粘膜水肿，气管外压性狭窄约50%。

白光镜

荧光镜

气道外压性狭窄

胸部CT：见气管隆突上1cm见气道外肿物，大小约2.6cm*2cm。

术前诊断：气管腺样囊性癌-3-20广州呼吸健康研究院胸外科团队，在何建行院长，刘君主任，联合麻醉科董庆龙主任，刘辉医生共同讨论设计下完成了气管下段肿瘤切除重建术，切除气管长度约3cm，手术后1小时复苏完毕，6小时后进食流质。

麻醉方式：

1.先行硬膜外麻醉。

2.静脉麻醉插入喉罩。

3.经喉罩插管支气管堵塞器堵塞右主支气管，行左肺单肺通气。

4.开放气道后，从台上经术野插管，插入左主支气管内，行左肺单肺通气。

5.缝合完气管后壁，拔出台上气管导管，左主支气管内放置高频通气管道，恢复自主呼吸。

手术思考

1.支架置入选择：相较肺部肿瘤多为单肺叶不张，气管肿瘤往往导致双侧肺通气不足，严重危及患者生命，紧急气管支架置入可迅速缓解患者气促症状。然而，需要指出的是，支架置入必然带来气管粘膜水肿，气管周围组织水肿边界不清，给手术解剖分离及吻合操作带来极大的挑战！

2.因为气管周围组织严重水肿，神经及血管包膜边界不清，手术解剖分离气管周围神经及血管需高度警惕，尤其注意仔细分辨迷走神经、左喉返神经（低位气管肿瘤）及支气管动脉。本次术中就因支气管动脉包膜水肿，辨认失误，导致气道开放后突发支气管动脉喷血，患者有随时窒息可能，遂紧急台上左主支气管插管，避免支气管动脉出血进入左肺，保证呼吸稳定后沉稳处理支气管动脉出血。

3.吻合操作要求也明显提高，需尽量保持均匀缝合，使得每针缝线受力均匀，避免气管组织水肿导致气管粘膜撕裂。