食管癌患者伴发中重度营养不良的治疗原则和 [复制链接]

由于疾病本身或/抗肿瘤治疗方法副反应的缘故，食管癌患者通常多伴发中重度营养不良。食管癌疾病与食管癌患者的营养不良是是一对共生的“病”与“症”，并且相互促进形成恶性循环。“病”和“症”最终导致营养素和热量补充不足，丢失过多，导致对糖类、脂肪、蛋白质、维生素、电解质、微量元素和水等消耗与补充自然维持不平衡状态出现。

食管壁富有弹性和扩张能力，肿瘤浸润约2/3食管周径，出现咽下困难，由固体食物咽下不利发展至液体食物食物咽下不利一般需数月时间，伴食管壁水肿、痉挛时可加重咽下困难。肿瘤压迫喉返神经致声音嘶哑，侵犯膈神经引起呃逆或膈神经麻痹，压迫气管或支气管出现气急和干咳等均可显著干扰进食。

手术切除是治疗食管癌首选方法。常见术后并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄、术后“反流”，患者出现反胃、恶心，严重影响食欲，部分患者术后生活质量大大下降。而接受放疗后的食管癌患者几乎无一例外均会发生不同程度的放射性食管炎，致进食时食管疼痛，致厌食、恐进食，少部分病人还因发生放射性肺炎。

营养治疗可以提高患者对手术治疗、化疗和放疗的耐受性，增强身体的免疫力，帮助病人恢复体力对抗癌症。有效的抗肿瘤治疗总会伴随晚期肿瘤相关症状好转,并带来营养状态改善。良好的营养状态又是保证抗肿瘤治疗顺利进行的前提条件,抗肿瘤治疗与营养支持在食管癌治疗中相辅相成。营养治疗在食管癌综合治疗中占有重要地位。在抗食管癌治疗过程中改善营养状况非常必要，营养治疗是食管癌综合治疗中必不可缺的组分。营养治疗①改善食管癌患者机体营养状况，减少负氮平衡；②改善患者机体免疫功能；③提高患者放疗、化疗耐受性，减少并发症发生；④维持患者正常代谢，和治疗并发症；⑤改善、提高化疗、放疗效果；⑥减轻肠损伤、细菌移位及保护骨髓。

完善食管癌的诊断包括肿瘤学和营养学诊断：营养风险筛查（NRS）是一种非特异性营养风险筛查工具，适用一般成年住院患者，目的是发现营养风险，而不是营养不良；营养状态评估，推荐使用主观整体评估（PG-SGA）。由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，总体评估包括定量及定性评估两种；肿瘤因素评估。据影像学检查，明确体内占位性病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测患者生物材料肿瘤标志物数据。

脏器功能评估：依据心血管功能判定患者是否可承受肠外营养治疗的大量静脉输液，明确输液量和输液速度；依据咀嚼、胃排空、肠功能等判断患者自主进食能力；据肾脏功能考量液体和氮的输注高限量；皮下组织积液/浆膜腔积液多见低蛋白血症、右心功能不全、肾功能不全、肿瘤因素等；其他脏器功能常规评估肝功能、骨髓造血功能、肺功能、胰腺功能，和心理状态指标；评估进食相关心理因素。

食管癌患者营养治疗原则。基于纠正或改善患者营养状况，提高机体抗肿瘤治疗耐受力的目的；消化道功能正常者，以胃肠道管饲补充为主，可选择大分子聚合物肠内营养制剂或消化肠内营养制剂；胃肠功能部分丧失者，用胃肠造口/加部分肠外营养；胃肠功能丧失者，首选肠外营养；昏迷或不能进食者可用管饲或部分肠外营养。胃肠道功能恢复良好时，尽可能采用经肠营养，并鼓励经口进食；对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效；对做抗肿瘤治疗的病人，在治疗前、治疗中和治疗后必须强调营养评价和营养治疗。

食管癌患者营养治疗方案。按目标不同分营养治疗为：①支持性营养治疗(supportivenutritionaltherapy):对营养不良的病人，通过营养支持治疗降低手术的危险性，并提高对放疗、化疗的耐受性；②辅助性营养治疗(adjunctivenutritienaltherapy):通过营养治疗，改善病人营养状况，提高感染抵抗力和瘘口、伤口尽快愈合；③依赖性营养治疗(definitivenutritionaltherapy):维持病人生命并保持良好营养状态所必须的营养治疗。

肠内营养包括肠道管饲途径补充机体代谢所需的营养物质。肠外营养指通过静脉途径提供完全营养素，以维持机体代谢所需。肠内营养符合人体生理、操作方便、费用低；维持肠粘膜结构和屏障功能完整性；是营养支持的首选。肠外营养的适应症是蛋白质热能营养不良、胃肠道功能障碍者。肠外营养能量估算法：20-25kcal/kg.d,中等应激病人约30-35kcal/kg.d。应用时机：术前营养支持的疗效明显优于术后，一般在术前1-2周内给予。如果术后需要治疗，则应在术后3-5天应激期过后再实现。

改善进食状况的主要措施除了及时有效抗肿瘤治疗外，还应及时有效处理影响营养状况的食管癌常见症状，包括进食咽下不利、食管炎、厌食、放疗引起口干。应用解痉、消肿药物，可迅速减缓病人进食咽下不利症状。

抑郁症肠功能障碍表现躯体症状。肿瘤患者抑郁症发病率为正常人群2-4倍，通常表现情感、认知、躯体多维症状，躯体症状比例高达69%，肠功能障碍的食欲不振、厌食恶心症状是常见的躯体症状。临床医生不能识别肿瘤患者食欲差、恶心、睡眠障碍症状为抑郁症状，这些症状降低患者的治疗依从性。持续心理和生理应激、肿瘤疾病与抑郁躯体症状相互影响，厌食、恶心等肠功能障碍相关躯体症状与肿瘤疾病加重相互促进。神经递质、神经内分泌如下丘脑-垂体-肾上腺轴、炎症和促炎症机制、神经营养因子等协同参与抑郁症的认知、情感和躯体症状。患者脑神经环路差异存在，皮质-皮质下通路参与躯体性抑郁过程，下丘脑与食欲减退有关。肿瘤抑郁患者肠功能障碍躯体症状以治疗抑郁症为主，疗效实时评估，合并有氧运动、积极治疗原发疾病，尽快改善不良症状，有效减少应激因素。