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病史简介：
男性患者，58岁。以“胸闷1小时余”之主诉收住我科。
吸烟30余年，1-2包/日。
患“慢性肾小球肾炎”5年余，2年前因“慢性肾功能衰竭”长期“血液透析”治疗；“肺气肿”病史1年。
患者入院1小时前，行血液透析治疗时，上机10分钟后突然出现胸闷，为前胸憋闷感，给予口服“硝酸甘油”症状缓解。
发病半小时后患者再次出现胸闷。
急查心电图：
用药：
1.阿司匹林mg嚼服。
2.硫酸氢氯吡格雷mg口服。
3.患者血压/90mmHg，心率96次/分。
4.持续静点硝酸甘油，患者胸闷症状稍缓解。
发病45分钟左右患者突然出现晕厥，意识丧失，心电监护提示：室速→室颤。血压60/30mmHg。
立即给予J除颤，胸外按压，心律回复窦性；血压/60mmHg。
患者意识恢复，诉胸口闷痛难以忍受。
立即办理入院，由透析室转运至介入导管室，行急诊PCI手术。
冠状动脉造影：
尝试开通LAD。
给予血栓抽吸。
冠脉内给予盐酸替罗非班、硝酸甘油。
植入第一枚支架3.0×29mm支架。
再次出现室速→室颤，患者晕厥、抽搐、意识丧失。
立即给予J除颤，立即胸外按压。
心电监护：室性异搏心律，心率40次/分左右，给予阿托品维持心律。
血压60/40mmHg，去甲肾上腺素维持血压。
出现叹息样呼吸、呼吸骤停，立即给予呼吸兴奋剂→麻醉科气管插管→呼吸机辅助呼吸。
抢救约10分钟左右患者心律逐渐恢复窦性，血压85/63mmHg。
但意识未恢复，无自主呼吸，瞳孔散大4mm。
是否继续行PCI手术？
再次开通LAD。
4.0×29mm支架。
后扩后最终造影结果：
术后情况：
深昏迷，呼吸机辅助呼吸，心电监护提示窦性心律，心率89次/分，血压80/40mmHg，持续泵入去甲肾上腺素维持血压。
转运至ICU。
距发病13小时后（22时），患者出现压眶反射、瞳孔缩小、出现自主呼吸。
血压渐平稳，逐渐停用多巴胺及去甲肾上腺素。
次日10时左右逐渐恢复意识。
床旁血液透析：
出院用药：
阿司匹林mg1次/日
替格瑞洛90mg2次/日
阿托伐他汀钙40mg1次/晚
酒石酸美托洛尔12.5mg2次/日
马来酸依那普利5mg2次/日
地高辛0.mg1次/日
雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg1次/日
总结：
1.对于急性心肌梗死并伴有血流动力学改变的病人应早期开通闭塞血管；
2.对于心梗后心衰的治疗，如利尿效果差，可选择床旁血液透析；
3.基因检测结果可以指导用药，减少支架内再狭窄的发病率及PCI术后出血风险。
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本期编辑：杨斐
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