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#篇篇留言#有奖阅读NO.82
本期主持：任医院
病例1
患者男，68岁，冠脉造影提示右冠脉严重狭窄。
送入SAL1.0指引导管，NS导丝，2.0×20mm预扩球囊，右冠脉远段植入3.0×18mm支架一枚，3.0×8mm球囊后扩，中段植入4.0×36mm、4.0×18mm支架二枚，4.0×8mm球囊后扩张。
具体操作如下：
术中故事
后扩张远段支架，扩张支架近端时扩张压力28atm，球囊不幸破裂，出现严重慢血流，患者血压低，心率慢（心中紧张没留图像），远段血管TIMI血流1级，诉胸闷、心前区疼痛，赶紧静推多巴胺、阿托品，刺破2.0×20mm球囊，并沿导丝送至远段支架内，注入硝普钠ug。血压恢复及患者症状缓解后，轻推造影剂，血流恢复，结束。
思考
1、问题：预扩不充分。改进：高压力预扩、更换后扩球囊扩张、切割球囊等。
2、更换比支架直径大一号球囊低压力后扩张。
3、高压力后扩张后支架仍有“腰”，可以结束手术吗？
4、球囊冠脉内破裂出现慢血流或无复流，是否可以理解为“局部减压病”、“气体栓塞”或局部血管损伤，其他处理是否有效，比如冠脉内给替罗非班、冠脉内注入溶栓药（尿激酶原）等。
5、远段支架比预扩球囊短，更换比预扩球囊长的支架是否会避免上述情况？
6、经处理后血流仍不理想怎么办？反复静推硝普钠？有次数或剂量限制吗？保守治疗还是继续介入操作？
病例2
老年男性，70岁。胸闷、胸痛2小时来院。
入院时烦躁，血压94/64mmHg。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联明显抬高。
有胆囊手术史，无其他疾病。有吸烟史。
诊断：急性下壁ST段抬高心肌梗死（院外阿司匹林及替格瑞洛已负荷）。
患者血压逐渐下降难以维持，出现意识模糊。
急诊造影：LAD近中段%闭塞伴钙化（CTO病变）TIMI血流0级，LCX近段50%狭窄，RCA1-2段弥漫性动脉硬化，狭窄70-80%伴钙化，2段近段%闭塞，TIMI血流0级。
考虑右冠脉为罪犯血管，常规SAL1.0指引导管、NS导丝、2.0×20mm球囊，导丝顺利通过病变，球囊预扩张，10atm……
患者术中球囊扩张后，冠脉内注入尿激酶原10mg，造影远段血管显影，然后血压、心率难以维持开始下降，经静脉推注升压药物、临时起搏器、缺血预适应、气管插管呼吸辅助呼吸、主动脉球囊反搏、心外按压等措施后，最终不幸。
思考
1、负荷双抗同时给予静脉推注--单位肝素，能否减少死亡率？
2、造影完成后PCI前植入IABP？
3、查胸部CT平扫未见明显异常能否完全排除夹层？
4、双抗负荷时间偏短，能否负荷替罗非班？
5、再灌注其他处理方法（除外球囊扩张做缺血预适应）？
6、患者血压、心率下降即刻植入支架是否减少死亡率？
7、导丝通过后，球囊“顺”一下先不扩张，能否减轻再灌注？
8、心脏破裂？
9、造影完成后，植入IABP，返回病房，择期治疗？
病例3
患者男，53岁。急性心肌梗死外院转入，发病时间不详。
入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显抬高。症状基本缓解。
追问病史，患者3天前反复发作心绞痛，最后一次心绞痛不能详细描述（估计为24小时之内）。
无其他疾病史。有吸烟史。
1小时后上台造影（当时有其他病人在PCI，无其他机器可用）……
思考
1、急性ST段抬高心肌梗死48小时内可以PCI，该患者症状缓解，应用IABP和小剂量多巴胺（4ug/kg/min）可维持血压-/60-70mmHg，择期治疗是否合理？
2、择期治疗时机选择：7-10天后直接做？等基础血压恢复后再做（脱离IABP及多巴胺辅助）？
3、直接3周后CABG？
4、评价存活心肌：彩超、核磁、PET-CT等。
#篇篇留言#中奖公布NO.81
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