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气管切开术
气管切开术是切开颈段气管，放入气管套管，气管切开以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前气管切开的方法有四种：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。
气管切开术
适应症、并发症
适应症：
1.喉阻塞：喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞。
2.下呼吸道分泌物潴留：各种原因（颅脑外伤、胸腹外伤及脊髓灰质炎等）所致下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰和保持气道通畅，可考虑气管切开。
3.预防性气管切开：咽部肿瘤、脓肿伴呼吸困难；对某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止术中及术后血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅；防止术后术区出血或局部组织肿胀阻碍呼吸，可施行气管切开。
4.取气管异物：经内镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物（很少）。
5.颈部外伤者：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，做好气管切开手术的一切准备。
术中并发症：
1.术后出血：
术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉收到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。
2.气胸及纵隔气肿：
可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为0—4%(Gold-stein等,)。儿童更常见,因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖,气管插管应在直视下看清楚插入气管,术后应常规拍胸片检查。
术后并发症
1.皮下气肿：
术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收,不需作特殊处理。
2.气胸及纵膈气肿
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在暴露气管时,向下分离过多、过深,损伤胸膜后,可引起气胸。右侧胸膜项位置较高,儿童尤甚,故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后,呼吸困难缓解或消失,而不久再次出现呼吸困难时,则应考虑气胸,X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺,抽除气体。严重者可行闭式引流术。
手术中过多分离气管前筋膜,气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者,可于胸骨上方沿气管前壁向下分离,使空气向上逸出。
3.出血/p>
术中伤口少量出血,可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血.若出血较多,可能有血管损伤,应检查伤口,结扎出血点。4.拔管困难/p>
手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染,肉芽组织增生均可造成气管狭窄,造成拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。5.气管食管瘘/p>
少见。在喉源性呼吸困难时,由于气管内呈负压状态,气管后壁及食管前壁向气管腔内突出,切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔,有时可自行愈合,瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者,只能手术修补。6.伤口感染/p>
气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长,通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的,有利于引流,所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见,而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。
7.管插管移位:
早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠,很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道,应马.上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breast-plate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留,一旦发生插管移位时,可帮助迅速找回插管通道。术后5-7天各层筋膜可以愈着在一起,此时更换气管插管是安全的。
8.咽障碍:
与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括：
(1）喉提升能力减弱；
(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管,使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括
(3)喉的敏感性下降导致保护性反射消失;
(4)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。
禁忌症
1
Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。
2
呼吸道暂时性堵塞，可暂缓气管切开。
3
有明显的出血倾向时要慎重。
气管切开拔管指征及方法
拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。
基本步骤①堵塞气管套管外口：常采用软木塞或者纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。②拔出气管套管：确认堵管无呼吸困难后，直接拔出即可。③创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。
拔管前准备：
一般安排在上午拔管。
向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项。
床边备有随时可用的充分湿化的氧气源。
备有随时可重新插管的各种器械。
检查临床的基础情况（物理体征和血气等）。
检查下颌活动，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
术前宜禁食，胃内做到无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。
气切术后病人的健康教育
??心理护理
术向病人及其家属介绍气管切开的基本知识及手术必要性，使其保持乐观心态，消除紧张、恐惧与焦虑心理。气管切开术后的患者暂时失去语言表达能力,不能与医务人员及其家属交流,语言沟通障碍，气管切开不能发音,意识、精神障碍不能言语或语言有错误。由此会产生较多的心理压力,导致烦躁、抵触等心理。做好心理护理尤为重要。护士应仔细观察患者的表情、口型、眼神,尽可能用口语或笔谈的方式与患者取得沟通,主动关心和询问病人的感受及需要,耐心倾听病人的言语,鼓励病人表达清楚,病人发音不清时,鼓励并教会其使用手语,利于病人表达自己的需要,对不能理解医务人员语言的病人,尽量帮助解释。鼓励患者树立战胜疾病的信心。向患者介绍手术的预后,病情好转的结果等,并介绍同疾病病友的恢复情况。适当教会病人些简单的较为常用的手语表达方法,如:大拇指代表大便,小拇指代表小便,食指代表饥饿，中指代表口渴等。或为患者准备好纸和笔来帮助他们表达自己需求。采取人性化的护理方法。因患者在患病期间,心情特别烦躁,针对这种心态，护理人员不仅要关心患者的疾病,还要关心他们的心理和精神状态,注意自我的言行,避免给患者造成伤害。
??体位护理
气管切开术后患者一般取平卧位,病情许可或有刺激性咳嗽时可取半卧位，有利于呼吸，减少套管对气管的刺激，平卧位者每2~3h翻身1次，并叩背，有利于痰液的排出及肺功能的恢复。对于昏迷患者，应使头颈部与躯干在同一水平上，换体位时头颈和上身要同时翻动,否则，体位不当会损伤气管周围组织引起出血、穿孔等。躁动不安和烦躁患者，在向患者家属讲解约束带的必要性后,给以约束带约束，对使用约束带者,要定期观察局部血液循环情况，定时放松约束,按摩局部皮肤，预防褥疮。
??保持呼吸道的通畅、术后观察
术后严密观察患者生命体征，观察有无气管切开后并发症如:出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气管食管瘘等。叩背排痰等叩背护理可以通过对胸背部的有节律的振动，间接地使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于咳出。叩背操作时，将五指并拢，手呈覆碗状，指前部和大小鱼际与患者皮肤接触，腕关节均匀有力，自上而下,由外向内,叩背时用力不宜过猛，注意观察患者的面色、呼吸、脉搏等情况;吸痰是保持呼吸道通畅的重要护理措施。临床上根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅,听诊有啰音，血氧饱和度下降等进行吸痰。吸痰选择在翻身拍背时、肺部有湿啰音并行体位引流后、气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠入。对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管切开口内吸净残余痰液,而避免深部抽吸，吸痰时动作要轻柔，吸痰管插入超过气管导管0.5~1cm,再与负压相通，吸痰时间不要超过15s，负压不要超过50mmHg，吸痰过程要做到一慢二快三忌。即退管慢，进管与整吸痰过程要快;一次吸痰忌反复抽插吸痰管，忌负压过大,忌严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常下吸痰;套管要清洁与消*，经常擦拭套管外口分泌物，保持套管的清洁，避免咳出的痰液附着于管口形成干痂，堵塞呼吸道，分泌物多时，每2-4h清洁内套管1次，分泌物减少时可适当延长清洁内套管时间，一般2次/d,取套管时动作应轻、稳，缓慢取出，以防将外管同时带出。内套管的消*是预防局部感染及肺部并发症的关键，目前应用于临床的高压灭菌法效果最可靠，煮沸消*法是临床上较为便捷的消*方法，但煮沸用的器皿应一人一用一消*，煮沸或高压灭菌前要彻底清洁除去分泌物后用水冲洗洁净，再煮沸高压灭菌，还须再用纯水冲洗，干燥后灭菌。
??气道湿化
(1)环境术后尽量安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内,保持室温20°C~22°C,湿度60%~70%，病室内定时通风,不少于3次/d;84消*液擦拭桌面、地面湿扫2次/d;紫外线消*2次/d,每次1h,并做好登记。严格限制陪床探视人员,任何人不得在室内吸烟、乱扔垃圾。
(2)气管导管保持气管湿润,用双层无菌生理盐水湿纱布遮盖气管套管外口,保持纱布湿润，纱布更换2~4次/d.(3)气道湿化①雾化吸入:临床上多根据病情、痰培养及药敏试验结果,用生理盐水加入相应的药物进行雾化。有学者认为,雾化可将药液变成直径5μm以下的微粒气雾,因微粒小,湿热刺激少,药液随呼吸被吸收到终末细支气管,稀释分泌物,使痰液易于咳出或吸出,是气道湿化重要的护理措施。②间歇气管内注药:用5ml无菌注射器抽取配好的药液,将注射器乳头连接上无菌的硅胶滴管,用无菌持物钳将滴管轻轻插入气管深部,缓慢推注,边推边往上提取滴管,每日4次,每次2~4ml,由于注药部位在分气管左右,在预防肺部感染上有一定的效果。③持续气道湿化:可将配好的药液如同静脉输液一样，挂在输液架上排气,除去头皮针的针头,插入气管套管内,用调节器控制滴入的速度,使气道处于湿化状态，痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出,减少吸痰次数,保持呼吸道通畅。
??饮食护理
气管切开术后患者,通常无法正常进食,除了靠静脉补给营养外，也需要给予鼻饲来维持全身的营养状况。喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头,使床头角度≥30°~35°该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜,温度以37°C~40°C为宜，速度应缓慢，一般mI在15~20min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。气管切开术后初期,患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激,常出现痉挛性咳嗽,使腹压增高,极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀,50~ml为宜,随着气管切开时间的延长,患者对套管逐渐耐受,可逐渐增加进食量,并增加喂食次数,以补充营养,但每次喂食量l,间隔时间2h,4~6次/d.喂食后0.5~1h尽量不翻身、拍背、吸痰。
??口腔护理
口腔部分分泌物进入下呼吸道是重要的感染源,应加强口腔护理。根据口腔pH值选用口腔护理液,pH值高时选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低时选用2%碳酸氢钠擦洗,pH值中性时用1%~3%双氧水或生理盐水擦洗,以减少肺部感染的机会。
??褥疮的预防
加强营养,给予患者营养丰富易于消化的饮食,对于长期卧床的患者，要定时帮助翻身、变换体位,一般2~3h1次,对于骨隆突处要定时用湿热的毛巾擦洗按摩。消瘦者可用红花乙醇液按摩,按摩时手掌应紧贴皮肤,做压力均匀向心方向按摩，由轻到重,再由重到轻,以促进血液循环。被褥和衣物要经常清洗，并保持床单的整洁、干净,消瘦者应用海绵垫,气垫床等以减少压迫，避免皮肤损伤。
注意事项：
1.专人护理，气管切开后，套管的通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，说不出话或者说话表达能力差不能及时反应病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险，故应有专人护理。
2.内套管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入。外管在手术后一周内，如无特殊需要，不宜更换。因瘘口窦道尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包，拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。
3.注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部之间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧。
4.长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管口内有肉芽应先予以摘除后再堵塞，拔管最好在上午，以便日间观察。
5.定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。
6.注意患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。
7.协助患者床旁胸片X线检查，以确定气管套管的位置，排除气胸或纵隔气肿，以及偶见的肺部并发症。
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