钟华黎燕丘柳柳文卫平雷文斌
医院耳鼻咽喉科
医院病理科
简介
患者男，51岁，因“反复声音嘶哑个月余”于年8月12日收人医院耳鼻咽喉科。
患者既往于外院因“喉前连合肿物”行“支撑喉镜下喉前连合良性肿物切除术”，术后病理诊断为“喉前连合炎症性病变”。
然而患者术后“声音嘶哑”症状改善不明显，术后电子喉镜复查见喉前连合肿物较术前增大，遂就诊我院进一步诊治。
体格检查:间接喉镜下见双侧声带前连合处白色新生物，向上侵犯声门上，双侧声带活动可。
电子喉镜示:双披裂及环后区黏膜充血稍肿胀。
双侧声带前连合处见一光滑肿物隆起并向上和向下累及。
双声带充血、肿胀，活动好,声门闭合欠佳。
化验检查:血常规生化肝肾功能、术前感染病筛查均无异常，胸片、心电图、颈部和腹部超声均未见明显异常。
电子胃镜示慢性胃炎，食道和胃未见明显新生物。
喉部CT示:左侧声带增厚，可见软组织密度肿块，局部向外突起，声门裂变窄，病灶大小约13mmX16mm,
平扫密度不均，增强扫描后呈不均匀强化，与周围组织分界不清，前连合增厚，左侧喉旁间隙、会厌前间隙受累呈软组织密度。
肿物侵及声门上区、声门区，呈浸润性生长。余颈部软组织结构对称，无异常肿块影，气管居中，未见受压移位;
各肌间间隙清晰，双侧咽隐窝形态正常、对称，鼻咽、口咽咽侧壁无增厚，咽旁各间隙未见异常。
双侧颈动脉间隙正常,未见受压移位，双侧颈部(II、III、IV区)多个结节状增大淋巴结，直径约7-11mm。
喉部MRI示:左侧声带中部稍增厚、隆起，内缘尚光整，累及前连合，呈T1WI及T2WI等信号,DWI呈稍高信号,
增强不均匀强化，新生物向外突破甲状软骨板，左侧喉旁间隙、会厌前间隙受累。
双侧杓会厌襞、梨状窝结构清晰，双侧颈部软组织内未见异常信号,甲状腺形态、大小正常，内未见异常信号及异常强化灶。双侧颈I/I1区可见稍大淋巴结。
结合上述病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为:喉前连合肿物性质待排:肿瘤?特殊感染?
患者人院后于表面麻醉下行2次电子喉镜下喉前连合肿物活检术，病理均提示为:炎性病变，未见恶性特征。
然而患者喉部影像学示喉前连合肿物已破坏甲状软骨板，故考虑恶性病变可能性大，为进一步明确喉肿物病理性质。
遂予患者行气管切开+额侧喉部分切除+喉功能重建术，术中完整切除喉前连合肿物和受累的甲状软骨板。
术后病理结果示:喉前连合组织局部黏膜溃疡形成，黏膜下组织水肿，纤维结缔组织增生，伴大量慢性炎症细胞浸润，
以淋巴细胞和浆细胞为主，局灶见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞聚集，局部横纹肌萎缩，间质小血管及梭形细胞增生，病变符合喉前连合慢性炎症。
特殊染色:六胺银、PAS、AB均未见特殊病原体。
为进一步明确，遂加做IgG相关免疫组织化学染色，结果提示IgG4阳性浆细胞60个/高倍视野，IgG4/IgG约30%。
结合患者临床表现，影像学检查和病理诊断,考虑为喉IgG4相关性疾病。病理明确后患者进一步就诊风湿免疫科，
并完善胸腹部CT示:心肺未见明显异常。胃肠肝胆胰脾未见明显异常。
泌尿系统未见明显异常，完善免疫球蛋白检验示:IgM为0.45g/L(参考值范围为0.92~2.04g/L,下同)，IgG为11g/L(10.13~15.13g/L);IgG4为1.g/L(≤2g/L)。
余SLE组合、风湿组合、ESR抗磷脂抗体和血管炎四项均未见明显异常。
查巨细胞病*抗体、EB病*抗体、呼吸道病原体和结核相关检测均为阴性。
排除激素使用禁忌后予甲泼尼龙40mg静脉滴注1次/d,共7d,期间予环磷酰胺mg静脉滴注每周1次，患者无明显不适。
术后1个月电子喉镜检查示:双披裂及环后区黏膜充血、稍肿胀。
左披裂活动受限,右披裂活动好，声门前部创面表面见线头及白膜附着，声门下黏膜光滑，气管套管上方未见肉芽。
堵管后患者呼吸通畅,遂予患者拔除气切套管封闭气管瘘口。
风湿免疫科住院7d后准子患者出院，继续口服泼尼松40mg、每天1次晨起顿服，每隔2周减少5mg,最后以5mg/d维持治疗。
每周1次静脉滴注环磷酰胺mg维持治疗，激素和环磷酰胺共治疗20周。
术后3个月患者耳鼻喉门诊复诊，自诉声音嘶哑较前明显改善，对治疗效果满意。
复查电子喉镜示:双侧披裂及环后区黏膜充血、稍肿胀，双侧披裂活动良好，声门前部瘢痕形成,未见新生物。
随访8个月，无不适主诉。
讨论
IgG4相关性疾病首先由日本的Hamano等国于年报道，其报道的病例为自身免疫性胰腺炎，Kamisawa等于年提出了IgG4相关性疾病的概念，
又称为IgG4多器官淋巴细胞增生综合征，是一种由免疫介导的慢性、系统性、自身炎性反应性疾病。
通常累及包括胰腺(自身免疫性胰腺炎)、唾液腺和泪腺(米库利兹病)、肺(间质性肺炎)、肾(间质性肾炎)、腹膜后间隙(腹膜后纤维化)和垂体在内的多个器官或组织。
其诊断标准为
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(1)一个或多个器官弥漫性或肿块性增大;
(2)血清IgG4水平升高(1.35g/L);
(3)病理组织学检查发现淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润(IgG4阳性浆细胞AgG阳性浆细胞40%，且IgG4阳性浆细胞10个/高倍视野)并伴随特征性的组织纤维化及硬化。
确定诊断
1)+(2)+(3);
很可能诊断1)+(3);
可能诊断1)+(2)。
然而这个诊断标准对于胰腺、唾液腺、泪腺和肾脏的IgG4相关性疾病诊断敏感性较高，对于其他部位的IgG4相关性疾病的诊断具有一定的参考意义。
治疗上主要以全身使用糖皮质激素为主，必要时予免疫抑制剂治疗。
患者术后接受糖皮质激素加免疫抑制剂治疗后效果明显，规律随诊未见肿物复发。总而言之。
对于既往曾行手术治疗后复发的新生喉部肿物.当影像学出现骨质破坏等侵袭性恶性特征时。
患者在考虑喉恶性病变的同时，更应考虑喉部lgG4相关性疾病的可能性。
外周血IgG4及IgG水平的检测可以作为初步的筛查方法，然而最终确定诊断需要依赖组织病理学检查。
治疗上以糖皮质激素为主，必要时选择免疫抑制剂治疗。
在以后的研究中应该详细阐明IgG4相关性疾病的发病机制，制定喉部IgG4相关性疾病的诊断标准，从而实现更好的治疗。
END
本
