麻醉气管支气管内插管的并发症 [复制链接]

随着插管操作日益熟练,插管用具不断改进及肌松药的应用,气管插管的并发症也显著减少,其有利点远远超过很少发生的并发症。但即使有丰富经验的麻醉医师,在常规气管插管操作时也会引起气道损伤。气管插管的并发症根据发生时间的不同分为/p>

①气管插管即时并发症;

②导管留置期间的并发症;

③拔管和拔管后并发症。

一、气管插管即时并发症

1.牙齿及口腔软组织损伤

多为操作粗暴所引起。喉镜可以引起所有接触部位软组织的损伤,通常是口唇和牙龈。这种损伤最容易发生在困难插管和为了加快插管而忽视插管要点的情况下。如喉镜置入不当,误将下唇或舌尖挤在喉镜片和下切牙之间,造成下唇或舌尖切伤血肿。喉镜置入过猛过深,可能损伤咽后壁黏膜引起出血,偶尔挑破梨状窝发生颈部皮下气肿。如上提喉镜不当,误将上切牙作杠杆支点,用力向后旋压,或存在牙齿或牙周疾病,可能会损伤牙齿。如果牙齿脱落,则要找到牙齿。如果是整个牙齿脱落,则要保护好牙根,必要时请口腔科医师会诊。如果口腔科医师不能马上到位,则将牙齿浸泡在盐水或牛奶中保存。如果不能找到折断的或整个的牙齿,就要做胸腹部的X线检查寻找牙齿。插管粗暴也可引起软组织损伤但极为少见,应全力避免。

有些并发症是经鼻气管插管所特有的。即使应用了血管收缩剂、导管润滑剂和精细的操作,也可能发生鼻出血。对于明确诊断患有自发性或药物性出血的病人禁用经鼻插管。如果出现严重的出血,要使用简单的工具止血,如Foley导管的套囊,或请耳鼻喉科医师会诊。血液流入咽部,可能会使后期的经口插管困难。经鼻气管插管可能损伤鼻和鼻咽部的黏膜,以及行成假性通道。气管和食管的损伤可以引起严重的并发症,分别是气胸和感染。

2.高血压和心律失常

置入喉镜、气管插管或套囊充气均可能并发一过性血压增高,尤以置人喉镜挑起会厌时显著,同时常伴有窦性心动过速,偶尔出现室性心动过速,主要为交感神经反应。儿童也可能发生心动过缓,但这时首先要考虑到是否存在缺氧。原有高血压病人,升压反应更加显著;冠状动脉粥样硬化病人常可因此使心肌耗氧量剧增,造成心肌缺血。

咽喉部及会厌追加表面麻醉可能减轻此反应,加深吸人麻醉或用大剂量芬太尼麻醉也可减少此反应,纠正这些心血管反应时不能矫枉过正,以免产生更严重的后果，★5~6ug/kg的芬太尼能抑制插管引起的心血管反应。阿芬太尼也可应用,而且起效快。★利多卡因静脉注射1~1.5mg/kg可以减少30%的麻醉药用量,并且产生最小的心血管系统抑制。利多卡因表面麻醉减轻血流动力学反应的有效性不如上述两种方法,因为在气管内给予利多卡因前喉镜就已经置人。很多抗高血压药物也可以用来减轻插管反应,包括β受体阻滞药﹑酚妥拉明、硝普钠、卡托普利、硝酸甘油和肼屈嗪,但是其有效性还不十分明确。喉镜暴露和插管过程中或随后立即出现的心律失常,通常可以通过改善通气和加深麻醉来治疗。

3.颅内压升高

置入喉镜及气管插管操作本身即可引起颅内压升高,通常对正常颅内压的病人,影响不大。但在颅内有占位病变的病人,颅内压本已很高,插管操作引起的颅内压进一步增高,并可诱发脑疝。有眼部开放伤、颅内压增高和颅内血管有病变的病人,要特别注意。建议静脉注射利多卡因1mg/kg,并中等程度过度通气,有助于预防内压升高。

4．气管导管误入食管

气管导管滑入食管通常不难及时发现,也不致引起窒息意外。但临床上确有误插入食管未能及时发现,甚至出现窒息死亡,主要还是警惕不够。由于插管前给肌松药和纯氧吸入,呼吸消失,误入食管也不迅速出现发绀体征。尤其肥胖病人通气时胸廓运动不明显,腹壁较膨隆,误插后加腹壁听诊不清晰,从而混淆了窒息体征。除了直接看到导管通过声门,纤维支气管镜定位和监测PeCO2之外,其他临床的常用定位方法都不可靠,包括听诊双肺呼吸音和观察胸廓运动、压迫胸廓时导管内有气体呼出、导管内水蒸气凝结、胃部听诊、观察贮气囊的充盈和运动以及胸片等。

5．误吸

指胃内容物受重力作用,或因腹内压增高,胃内容物逆流进人咽喉腔及气管内。饱胃病人和预先没有估计出困难气道的病人,发生误吸的风险增加。快速诱导和清醒插管是防止病人误吸的方法。当导管放置正确,并且套囊膨胀时,仍有发生误吸的可能,但概率大大降低。

二、留置气管内导管期间并发症

全身麻醉下,用气管导管容易保持气道通畅,只有在极个别情况下出现导管梗阻、脱出等并发症。

1．气管导管梗阻﹐

常见的导管斜口被阻塞。由于肿物压迫气管、气管周围病变的牵引或脊柱严重弯曲畸形等,能使气管变形和移位,可能造成气管壁阻塞导管斜口;套囊壁薄厚不均,充气后可畸形膨胀阻塞斜口或将斜口压向气管壁。此外,导管内附着干枯黏痰、血块,均可造成导管梗阻。一旦出现完全或不全梗阻,必须寻找原因,迅速处理。可用吸痰管插入试探梗阻部位或套囊放气,移动导管等措施纠正。

2．导管脱出

多为术中管理不当所致,如导管固定不牢或插人过浅,变动俯卧位或头位过度后伸或前屈,呛咳动作均可能使导管脱出声门外。特别在小儿更为多见。必须妥善固定导管及抑制呛咳等。

3．导管误入单侧支气管

气管导管插入过深,或移动导管误入一侧支气管,特别在小儿插管更易发生,一般多进入右主支气管。有怀疑时应迅速听诊,左肺上叶呼吸音消失,而且由于将右肺上叶支气管口阻塞,使右肺上叶呼吸音减弱,应及时将导管退至气管内。

4．呛咳动作(bucking）

麻醉过浅,未用肌松药进行气管插管,常出现剧烈的变相的“咳嗽”,称为“呛咳动作”,即插管后声门不能关闭,不能使腹压升高、突然开放声门形成真正的“咳嗽”,但胸壁及腹壁的肌肉仍可出现类似咳嗽的阵发性收缩动作、增加耗氧量又妨碍通气,易产生低氧血症,颅内压及血压增高和缝合创口撕裂。杓状软骨的用力内收,可引起喉创伤或使导管脱出。足量的肌松药,静注芬太尼0.3mg或利多卡因50mg均可防治呛咳动作。

5.支气管痉挛

气管插管可以引发支气管痉挛,这是由于麻醉状态下气道受到导管的刺激,发生了反射性的支气管痉挛。浅麻醉的病人气道反应性高,更容易发生支气管痉挛。临床上对有气道痉孪倾向的病人,可以通过预先给予抗胆碱药.类固醇.吸入β受体激动药.利多卡因(表麻,神经阻滞﹑静脉注射).阿片类药物减轻支气管痉挛。插管后,加深麻醉并辅以静脉或吸入β受体激动药有助于治疗支气管痉挛。

6．吸痰操作不当

气管内麻醉时如导管内无分泌物及湿啰音,不宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行感染。但术中痰量过多或肺切除血液流入气管内,必须及时多次吸引。如拖延时间,血性液体可能凝成支气管状凝块,吸出困难,必要时随吸痰管向外一起拖出。此外,切忌持续吸痰时间过长,以免引起低氧血症,导致心动过缓甚至心脏停搏。新生儿吸痰时间过久,负压过大还可发生肺萎陷及上腔静脉、主肺动脉及心脏横径增大,增加静脉回流,使缺氧心脏增加负担,有发生猝死的危险,应引起高度警惕。

三、拔管和拔管后并发症

1.喉痉挛

浅麻醉下拔管时偶尔并发喉痉挛而“挟住”导管,使拔管困难。在颈部可见到喉结被拽动而不能将导管拔出。应再加深麻醉,充分给氧后即可拔管,个别需要肌松药协助拔管。也有在拔管后出现喉痉挛窒息,应立即用双手托起下颌,用密闭面罩加压给氧,多能自行缓解。

2.误吸和呼吸道梗阻

饱食或肠梗阻病人,拔管时易发生呕吐导致误吸,应待病人完全清醒后拔管较妥。如拔管前即有呕吐,应待病人吐尽呕吐物及清除口咽呕吐物后,再放开套囊拔管,必要时可在侧卧位或俯卧位下拔管。此外,口腔颌面手术,遗留在咽喉部的血块,组织或纱布条等,如术终未清除干净,拔管后也可能阻塞声门。还有下颌手术后钢丝固定不能张口，应让术者用尼龙丝线穿透舌体牵引至口边,以防拔出鼻导管后舌后坠窒息,必要时还应插入并留置引导管再拔管,以防出现窒息时,可再用经鼻气管导管沿引导管引导插管。

3.拔管后气管萎陷颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久,容易引起气管软化。切除肿瘤后气管失去周围组织的支持,拔管后吸气时即可产生气管塌陷,出现完全窒息的意外。所以拔管时应预置引导管,以便拔管后出现窒息时重新引导插管或气管造口。

4．咽喉痛(sorethroat)

可能发生在咽、喉或气管,即使没有气管插管也可能发生。影响咽喉痛发生率的因素包括套囊和气管的接触面积（气管炎),使用利多卡因药膏和气管导管的型号(喉炎),使用琥珀酰胆碱(咽炎)。如果套囊较长,与气管壁的接触面积大,咽喉痛的发生率增高。咽喉痛也和套囊内的压力有关。女性咽喉痛的发生率较高,这和气管导管直径与咽部直径的比例有关。咽喉痛多能在72小时内缓解。

5．声带麻痹（vocalcordparalysis)

可能是由于手术损伤喉返神经或导管套囊压迫引起。在一侧声带麻痹的情况下,如果再出现声带水肿,可能会引起呼吸道完全梗阻。双侧声带麻痹也会引起呼吸道完全梗阻。主要症状为声音嘶哑(hoarseness)及说话困难,间接喉镜可确诊声带麻痹。一般7~8周多可恢复声带功能或为对侧声带所代偿。

6.杓状软骨脱位﹑多为喉镜片置入过深直达环状软骨后上提喉镜所致,拔管后声嘶或不能出声,持久不愈。间接喉镜可见到杓状软骨脱向侧位或后位。环状软骨脱位,受损声带外展,内收受限,使声带不能正常震颤而发声。治疗上应及早行脱臼整复,也可行环杓关节固定术。

7.喉水肿(（laryngealedema)又称声门下水肿,是儿童最常见的气管插管并发症,这是由于儿童的气道细。引起成人声嘶的水肿如果发生在儿童,会使喉的横截面积显著减少。声门下水肿是儿童中更常见的并发症。因为环状软骨不可扩张,而且是气道中最狭窄的部位。水肿也可以发生在悬雍垂、声门上、后杓状软骨和声带水平。主要表现为吸气性呼吸困难并产生喘鸣(stridor),喘鸣音减弱表明气道可能完全梗阻。引起喉水肿的原因包括:导管型号过大、喉镜和插管引起的损伤、在插管和手术过程中颈部活动过多、导管存留期间剧烈的咳嗽、正存在的或近期的上呼吸道感染。如果怀疑拔管后可能出现水肿,可以在拔管前预防性使用类固醇药物。治疗包括保暖、吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素﹑静脉注射地塞米松(0.5mg/kg,最高10mg)。如果梗阻严重并持续存在,则考虑再次插管。

8.上颌窦炎多发生在经鼻插管后。对于患有菌血症和颅底骨折的病人来说,前者要预防心内膜炎,后者禁忌经鼻气管插管,因为可能进入颅内引起中枢神经系统感染。鼻坏死最常见于长期鼻腔插管,也偶尔见于围术期。也有上鼻甲穿孔的报道。鼻窦炎和耳炎更常见于长期鼻插管的病人。

9．肺感染不一定由气管插管引起,口咽鼻腔内细菌一般并不存在气管内,良好的口腔卫生及治好龋齿确可减少肺感染。

10．其他﹐包括声带溃疡或肉芽肿,会导致持续存在的声嘶。喉或气管狭窄是更严重的并发症,很少出现于短期气管插管的围术期。