颈动脉由于解剖部位特殊且重要性大，一旦发生创伤，通常会造成严重后果，甚至威胁生命。年11月27～28日，第三届东方血管外科大会暨上海市医师协会血管外科医师分会年会期间，海*医院（医院）血管外科曲乐丰教授分享了他们中心在这方面的治疗经验。
病例分享
病例1（男，31岁）
现病史：颈动脉按摩后右颈部疼痛伴头晕、右侧视力下降2周。
体格检查：右颈动脉波动减弱，左侧视力1.5，右侧视力0.4。
诊断：颈部钝性伤致颈总动脉夹层闭塞。
CTA：右侧颈总动脉夹层伴长段闭塞。
CTP：右侧脑灌注显著减低。
手术过程（一）：术中造影显示右侧颈总动脉完全闭塞，远端显影。超选闭塞CCA，无法进入真腔。
手术过程（二）：颈部切口显露颈动脉（CCA、ICA、ECA）。6F短鞘穿刺ECA，导丝导管进入真腔。CCA逆行支架植入BARDLuminexx8×mm支架后造影。
术后结果：头晕较前明显缓解、视力改善。右侧视力由术前0.4提高至1.0。
术后6个月随访：CTA显示支架在位通畅，无再狭窄发生；CTP显示右侧脑灌注改善明显。
病例2（男，63岁）
现病史：喉癌术后5年，放疗3年，突发大出血4小时。我院五官科开放手术探查见左颈总动脉破口、周围组织松脆、缝合止血困难。一边压迫，一边转至DSA手术室，请血管外科台上会诊。
手术过程：主动脉弓造影，明确病变情况。植入GOREViabahn8×60mm自膨式覆膜支架。完成止血，挽救患者生命。
病例3（男，22岁）
主诉：鱼钩致右颈动脉锐性伤3日。
现病史：锐利鱼钩扎伤右颈部，即刻失血约ml。外院气管插管，再次手术探查，见颈总动脉破裂。予以纱布填塞，伤口外真空负压吸引。转至我院进一步治疗。
体格检查：BP/60mmHg，HRbpm，意识淡漠，嗜睡，四肢活动可。右颈部可见“十字型”手术切口，右颈部触及一搏动性肿块，直径约7cm，听诊闻及吹风样杂音，气管左偏。
CTA：右侧颈总动脉假性动脉瘤。
诊断：右颈部开放性锐性伤；右颈总动脉破裂，假性动脉瘤形成。
一期手术：右颈总动脉造影+覆膜支架腔内修复术。植入GOREViabahn9×50mm自膨式覆膜支架。
二期手术：右颈部清创+血肿清除术。
术后2天：气管拔管。恢复佳，无遗留神经系统并发症。
术后6个月随访：CTA显示支架在位通畅，无再狭窄发生。
颈动脉外伤诊疗
概 述
颈动脉外伤常见、危害重，占整个周围血管损失5％～8％。颈部外伤检出颈动脉创伤比例3％～10％。其中，锐性伤检出颈动脉创伤比例4.9％～6％，钝性伤检出颈动脉创伤比例1％。处置不当（如：救治不及时、评估不到位、方式不合理、围手术期管理不规范），预后较差。缺血性卒中发生率60％，平时死亡率高达19％～43％，战时死亡率高达44％。
颈动脉部位特殊、靶器官重要、处理困难。毗邻食管、气管、颈内静脉，出血易压迫窒息。失血量大，易进展为失血性休克，甚至死亡。承担大脑血供，抢救“时间窗”窄，闭塞易致残、致死。邻近喉、甲状腺、颅神经等。位于躯体“交界区”，不易防护。
一、总结致伤原因，明确伤情
致伤原因不同，危害后果不同。主要有锐性伤、钝性伤和特殊类型伤。
锐性伤：起病急，病程短。可由刀具、玻璃、弹片、大多数医源性损伤所造成。伤口较小：血肿压迫引起室息、AVF、神经损伤、合并颈内静脉损伤；伤口较大：失血性休克、AVF、神经损伤、合并颈内静脉损伤。
钝性伤：起病急或隐匿，病程有长有短，致伤因素多。可由钝器、震波、按摩等造成。夹层发生导致缺血性卒中、血肿压迫引起窒息。
特殊类型伤：可能是由放疗引起皮肤硬化、组织黏连、血管松脆；各类化学制品（汞等）造成。
二、探索TOPIC分型，协助诊疗
1、T：Time（时间窗）
颈动脉司职头向血供，损失后极易影响大脑缺血。从发病到救治的时间长短，影响抢救的成功与否。根据损失时间，可分为以下4型。
T0（超急性期）：6小时内，有效挽救半暗带组织时间窗为4.5小时内或6小时内；
T1（急性期）：6小时～2周，血栓完全机化、纤维化约2周；
T2（亚急性期）：2周～2约，合并大面积脑梗、脑出血，须间隔约6周以上外科干预；
T3（慢性期）：2月以上。
2、O：Open/Closed（开放与否）
伤口开放或者闭合，致伤后果不同。开放伤口大，可导致失血性休克，开放伤口小或闭合伤口，可由于血肿导致窒息。
分为2型：O1（开放伤）可看到存在皮肤开放伤口，“有进有出”或者“有进无出”；O2（闭合伤）无皮肤伤口，但肿胀、结块、淤青、气管偏移。
3、P：Position（部位）
损失部位高低，决定手术方式。损失部位过高或过低，难以解剖显露，推荐腔内修复；损失部位适中，可选择开放或腔内修复。根据不同部位，可分为3型。
P1区：环状软骨水平以下，位置较低，解剖显露相对困难；
P2区：环状软骨-下颌角之间，对应颈动脉分叉附近，解剖显露相对方便；
P3区：下颌角-颅底之间，位置较高，解剖控制相对困难；
P2区可选择开放或腔内手术修复，P1和P3区多推荐腔内手术修复。
4、I：Injurydegree（损失程度）
影像学评估或术中探查得到的颈动脉损失程度，决定具体修复方式，分为4型。
I0：轻微挫伤或不影响血流动力学的壁间血肿；
I1：形成影响血流动力学的颈动脉夹层／闭塞；
I2：颈动脉部分断裂、出血（假性动脉瘤）；
I3：颈动脉完全离断、出血（假性动脉瘤、远端不显影）。
5、C：Cerebralneuronalfunction（头向血供与神经功能）
准确评估头向血供与神经功能，对预防卒中、降低致残率、判断预后具有重要意义。
C1：头向血供轻微影响（管腔狭窄＜50％），无神经功能缺损，一般情况可；
C2：头向血供部分中断（管腔狭窄50％～70％），部分神经功能缺损；
C3：头向血供完全中断（管腔狭窄＞70％）或合并严重神经功能障碍，例如失语、昏迷或偏瘫等。
三、遵循ABC原则，指导救治
颈动脉外伤的三大核心挑战：颈部血肿压迫引起的窒息（Airwayobstruction）、颈动脉开放性创伤引起的失血性休克（Bleeding）以及外伤性闭塞、夹层等引起的头向缺血（Celebralischemia）。针对这些挑战，提出相应“ABC”救治原则。
第1阶段：现场急救与转移后送
基于损失控制理念，建立抗压气道，切实有效止血。现场急救，包括：立即压迫止血、建立气插管解除窒息压迫、固定颈部和抗休克；转移后送，包括：固定颈部、保证有效压迫止血、维持气道通畅、分秒必争，并快速了解原因。
第2阶段：院内探查与修复。
充分发挥各学科优势，院内多学科协作救治。根据生命体征是否平稳，边支持、边评估、边救治（图1）。
图1.院内诊疗流程
颈动脉连续性破坏、活动性出血、进行性血肿、失血性休克、严重皮下气肿、气管受压。满足以上任意情况时，有急诊手术指征。
开放手术适用于：开放伤且位于环状软骨-下颌骨之间的O1P2型患者。
图2.分型与术式选择
复合手术适用于：损失部位过低或过高的P1和P3型；颈部解剖复杂、软组织损失严重、开放手术无法有效控制出血的P2型（也见于放疗后颈动脉破裂患者）。手术要点：DSA弓上动脉造影明确损失位置及管腔条件；覆膜支架修复破口、恢复头向血供；同期或者二期进行清除血肿，解除气道压迫；根据创面条件进行一期或者延期缝合。
本中心经验
年4月～年10月，本中心接诊22例颈动脉创伤患者。女性10例，男性12例。年龄在22～73岁，平均年龄42.2岁。大多数患者合并多种症状，包括：呼吸困难17例、失血性休克12例、头向缺血症状13例。按致伤机理分类：锐性伤14例，钝性伤4例，其它4例（放疗后破裂3例，汞中*1例。按病因分类：切割伤8例，医源性创伤6例，头颈部放疗后创伤3例，颈部按摩创伤2例，车祸至钝性撞击创伤2例，汞中*1例。TOPIC分型具体情况，见表1。
表1.TOPIC分型情况
治疗技术成功率％，所有患者均重建／复通颈动脉。术后症状明显好转：血肿压迫全部解除，失血性休克被纠正，头向缺血症状改善。3例出现术后高灌注表现，复查头颅CT无脑出血发生，1周内完全恢复。
平均随访14.3个月（3～34个月），与手术相关的心肌梗死、脑卒中或死亡发生，未见再次破裂／夹层发生，未见原有症状复发，未见颈动脉再狭窄发生。
总 结
颈动脉外伤较为常见，且病情凶险、危害重。成功救治报道少，系统救治体系缺失。总结致伤原因，明确伤情。探索TOPIC分型，协助诊疗。遵循ABC原则，指导救治。提高颈动脉外伤救治成功率，降低并发症发生率。
本篇文章经专家授权发布
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
