关于开展穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢 [复制链接]

全市广大参保人员：

为进一步规范基本医疗保险门诊慢性病管理，稳步提高参保人员门诊保障水平，减轻患者门诊经济负担，依据省、市文件，结合我市实际，将门诊慢性病病种增加至15种，申报与鉴定工作医院、医院、医院承办。具体内容如下：

一、门诊慢性病认定人群范围

凡参加穆棱市城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）且缴费满3个月，并患有门诊慢性病的人员（以下简称“申请人”）均可申请。享受离休待遇人员不在申请门诊慢性病待遇范围内。

二、门诊慢性病待遇标准及病种范围

城镇职工最高享受两种门诊慢性病待遇（病种诊断标准详见附件2），已享受病种不可重复申请鉴定。门诊慢性病待遇仅限在穆棱市域内定点医疗机构购药方可享受，一次最多可开具12周剂量的相关药品。参保人员住院期间不可同时享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病待遇归入统筹基金支付管理，一个自然年度内与其他统筹的支付之和不能超出基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。门诊慢性病病种的待遇标准和认定标准，将结合牡市相关*策适时进行调整。

（一）原有门诊慢性病待遇标准及病种（9种）

1、待遇标准：城镇职工门诊慢性病按月定额管理，统筹基金支付定额为每月元，不滚动、不累计、不结转、不设起付线，统筹基金负担比例为70%。

2、病种范围：高血压（Ⅲ期）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿期（含原发性胆汁性肝硬化）、糖尿病（合并症）、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫。

3、城镇职工门诊慢性病癫痫暂不再开展鉴定工作，原已经纳入的继续享受相关待遇。

（二）新增门诊慢性病待遇标准及病种（7种）

1、待遇标准：新增的门诊慢性病待遇按月定额结算管理，不滚动、不累计、不结转。城镇职工门诊慢性病医保*策范围内费用医保基金负担60%，其中风湿性心脏病（心功能不全3级以上）医保基金负担70%。

2、病种范围：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病种类增加7种，医保基金最高支付限额为：风湿性心脏病（心功能不全3级以上）元/年、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）元/年、再生障碍性贫血元/年、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）元/年、活动性结核病元/年、房颤元/年、慢性阻塞性肺疾病元/年。

三、预约鉴定时间和方式

（一）预约方式：电话预约（详见附件1）。

（二）医院：医院、医院（除严重精神障碍疾病、活动性肺结核病种以外）、医院（除严重精神障碍疾病、活动性肺结核病种以外）。

四、申报材料

申请人需携带身份证及复印件一份，近两年与本人病情相关医院医院住院病历复印件（医院住院病历复印专用章）和相关辅助材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。慢性病申报材料需存档备案，如有需要可于申报前进行备份保存。

五、申报与鉴定流程

（一）准备材料：申请人对照慢性病病种鉴定标准，并按病情准备申报病种所需材料，最高享受两种门诊慢性病待遇，每申报一个病种填写一张申请表，并提供相应的申报材料。

（二）申报登记：在预约鉴定时间内，申请人携鉴定材料到医院申报登记，填写《穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》。

（三）检查鉴定：鉴定专家核准病情材料进行病情鉴定，并通知申请人鉴定检查项目，申请人按要求做相关检查项目。复审专家复核检查结果，出具鉴定意见。

（四）鉴定结果公布：申请人可在医院查询鉴定结果。医保系统登记备案后的门诊慢性病患者，即可享受相应门诊慢性病待遇。

六、申报和鉴定

申报和鉴定工作由门诊慢性病医院承办。

七、其他事项

鉴定时所做的相关检查项目，费用由申请人自己承担。往诊申请人（瘫痪卧床患者）的往诊费和检查费用需自费承担。

（一）申请人填报门诊慢性病待遇时要慎重，应认真核对病种诊断标准，结合自身病情，酌情申报，病情较轻、不符合诊断标准的，不要进行申报，以免增加个人费用负担。

（二）申请人每申报一个病种填写一张申请表，并提供相应的申报材料，按照预约鉴定时间安排进行鉴定。

（三）申请人提供申请材料必须真实有效，不得提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定，骗取门诊慢性病待遇。经发现有造假行为的，取消门诊慢性病申报资格。

（四）申请人应当配合鉴定医生完成检查项目，拒绝检查或者不配合检查的，视为申请人自动放弃本年度鉴定资格。

（五）瘫痪卧床的人员的申报。代办人应在预约鉴定时间内持申请人的申请材料到医院进行申报，按流程办理。检查鉴定环节由鉴定专家及工作人员到患者家中进行鉴定。如申请患者病情不符合瘫痪卧床条件，将取消本次鉴定资格，三年内不得再次办理门诊慢性病申请。

（六）已办理异地安置登记的申请人的申报。需由申请人携带申报材料及《异地安置填报表》原件，在我市指定鉴定机构参加鉴定。

（七）享受门诊慢性病待遇的参保人，因死亡或其他原因停止医疗保险待遇的，其单位或家属应及时到市医疗保险经办机构办理退保手续，未及时办理退保而享受的待遇将予以追回。

附件/p>

1、《穆棱市基本医疗保险门诊慢病预约申请和咨询电话》；

2、《牡丹江市城镇职工和城乡居民门诊慢性病病种认定标准》。

附件1：

穆棱市基本医疗保险门诊慢病预约申请和咨询电话

门诊慢性病病种

鉴定机构

医院

医院

医院

预约电话

负责科室

预

约电话

预约电话

1

高血压（Ⅲ期以上）

心内科

呼吸消化内科

神经内科

2

风湿性心脏病（心功能不全3级以上）

心内科

3

肺源性心脏病（慢性心力衰竭）

心内科

4

冠心病（心功能不全3级以上）

心内科

5

脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）

神经内科

6

肝硬化失代偿期

肝病科

7

慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）

心内科

8

糖尿病合并症

内分泌科

9

再生障碍性贫血

呼吸消化内科

10

类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）

3136141

心内科

外二科

11

系统性红斑狼疮

心内科

12

严重精神障碍疾病

心理咨询科

无

无

13

活动性结核病

体检科

14

房颤

心内科

15

慢性阻塞性肺疾病

呼吸消化内科

附件：2

牡丹江市城镇职工和城乡居民

门诊慢性病病种认定标准

一、高血压（Ⅲ期以上）

1、血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥mHg和（或）舒张压≥mHg；

2、至少有一项器官损害表现：

（1）左心室肥厚（女＞50mm\男＞55mm或胸片心胸比例＞50%、X线、心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；

（2）脑：脑卒中、高血压脑病；头部CT或MRI能指证脑梗塞或脑出血（腔隙性脑梗塞除外）；

（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；眼底改变Ш期；

（4）肾：蛋白尿＞mg/d或肾功能代偿期：血肌酐-μmol/L。

3、并存的靶器官疾病：糖尿病、脑血管病（缺血性、出血性卒中、高血压脑病）、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后、充血性心衰）、肾脏疾病（肾功能衰竭失代偿期，血肌酐﹥μmol/L、尿*症需依靠血液透析者）、主动脉和周围血管病（经CT、磁共振或血管造影证实的主动脉夹层、一侧肾动脉闭塞或任何一支肢体动脉闭塞）

必须具备1+2或3条中疾病诊断。

二、冠心病（心功能不全3级以上）

1、心绞痛。

（1）有典型心绞痛的症状和体征（心绞痛严重程度分级达Ⅲ或Ⅳ）；

（2）心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.1mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高；

（3）心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛；

（4）24小时动态心电图示：有与症状相关的缺血性心电图改变；

（5）曾经冠状动脉造影或冠脉CT证实单支冠脉狭窄在70%以上，或左主干狭窄50%以上；

（6）行PTCA或CABG术后者。

必须具备(1)+(2)+(3)+(4)、(5)、(6)中的一项者。

2、心肌梗死。

（1）有急性心肌梗死的病史（附一个月以上住院病历）及心力衰竭：Killi分级Ⅲ级以上；

（2）遗留有心肌梗死的心电图改变，或放射性核素心肌灌注现像有陈旧性心梗的证据；

（3）目前有心绞痛症状、或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤等。

（4）心率失常：持续性心房颤动、Ⅱ度以上房室传导阻滞，病态窦房结综合征、心源性休克等。

必须具备（1）+（2）+（3）、（4）项诊断。

三、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2、有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征；

3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据。（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；（2）胸部X线表现：①右肺下动脉干扩张、横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，动态观察较右肺下动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈“残根状”；④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；⑤右心室增大（结合不同体位判断）；具有上述①至④项中的一项为可疑，两项以上或具有⑤项者可确诊。（3）心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）：①额面平均电轴≥90°；②V1R/S≥1；③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④肺型P波。

必需同时具有病史、症状、体型及X线、心电图改变。

四、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）

1、符合风湿性心脏病的诊断标准；

2、心功能不全（心功3级以上，心功能检查射血分数＜40%）；

3、心脏彩超检查提示瓣膜狭窄和（或）关闭不全达到重度；

4、伴有晕厥、心源性肝硬化（心脏彩超结果）；

5、严重的心律失常：持续性心房颤动、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、室性心动过速、室颤；

6、风湿性心脏病瓣膜置换术后。

必须具备1+2+3+4、5或6中任一项。

五、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）

1、有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2、经CT或MRI等辅助检查证实；

3、肢体瘫痪，单肢肌力≤III级、双肢肌力≤IV°、单足手肌力≤III级、双足手肌力≤IV°；

4、完全性感觉性失语或者混合性失语；

5、共济失调：球麻痹（较严重的吞咽困难，构音障碍）；

6、出现血管性痴呆、中度智能障碍甚至意识障碍。

必须具备1+2+3+4、5、6中任一项。

六、肝硬化失代偿

1、符合肝硬化诊断标准：child-turcott-pugh分级B，腹水和或胸水（中等量）、低蛋白血症（小于32g/L）、消化道出血（食管、胃底静脉曲张中度以上）、肝性脑病（三期）；

2、门静脉高压和肝功能减退临床症状：双下肢浮肿，腹水，出血征象；

3、超声影像示肝硬化失代偿、腹水；

必须具备1+2、3项中任何一项，酒精型肝硬化除外。

七、慢性肾功能不全（III期以上）

1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：胃肠道表现，血液系统表现，心血管系统表现，皮肤粘膜表现，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏形态学检查：肾脏体积缩小。

2、有肾功能异常：umol/L（5.1mg/dl）≤血肌酐（Scr）＜（7.9mg/dl），eGFR15-30ml/min或肾小球滤过率＜60ml/min持续3个月以上。

必须具备1+2。

八、糖尿病合并症

1、符合糖尿病的诊断标准；

2、合并四肢动脉病变，超声等影像学示动脉狭窄60-89%，或局部足趾坏疽、截趾、截肢；

3、合并肾病四期以上（含四期）：血肌酐-umol/L；尿蛋白定性阳性，尿蛋白排泄率＞mg/min（尿白蛋白排出量＞mg/24h，或蛋白总量＞0.5g/24h），伴高血压，浮肿低蛋白血症、贫血、管型尿等；

4、合并视网膜病变三期以上（含三期），需提供眼底照相的影像记录。

必须具备1+2、3、4项中的任何一项。

九、再生障碍性贫血

1、已确诊为再生障碍性贫血（需要住院病案或门诊有血细胞分析、骨髓细胞分析或骨髓病理报告作为诊断依据）；

2、临床有贫血，有或无感染及出血症状，血细胞分析示:90g/L＞血红蛋白≥60g/L；1.5×/L＞中性粒细胞≥1.0×/L；50×/L＞血小板≥30×/L。

必须具备1+2。

十、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）

1、晨僵持续至少1小时（每天），连续至少6周；

2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4、对称性关节肿至少6周；

5、有皮下类风湿结节；

6、X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7、类风湿因子（10以上）阳性；

8、抗CCP抗体阳性：诊断RA，敏感性84.4%，特异性90.6%。

必须符合1+2+3+4+5+6、7、8其中任一项。

十一、系统性红斑狼疮

1、有系统红斑狼疮临床和免疫学的诊断：

（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）肾脏病变：尿蛋白0.5g/l或细胞管型；（5）血液系统异常；（6）免疫学异常；（7）抗核抗体阳性。

2、只有单一重要脏器受损，或以下任何一项累及者如：

（1）心脏：冠状动脉血管受累，心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；（2）肺脏：肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗塞、肺萎缩、肺间质纤维化；（3）消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎；（4）血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少（WBC1.0/L）、血小板减少（PLT50/L），血栓性血小板减少性紫癜,动静脉血栓形成；（5）肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；（6）神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎、多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征；（7）其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱、肌炎，非感染性高热，有功能衰竭表现的等。

必须1中任四项+2其中任一小项。

十二、严重精神障碍疾病

1、符合精神病分裂症的专科诊断标准；

2、满二年以上（含两年）病史，出具精神病专科住院三个月以上或累计住院二次以上病历。无病历者，需提供相关诊断检查资料，医院会诊小组出具会诊诊断。

必须同时符合1+2项。

十三、活动性结核病

1、肺结核

（1）肺部有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；

（2）肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征；高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；

（3）痰菌阳性，肺X线阴性的支气管内膜结核；

（4）硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

2、肺外结核

（1）有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据；

（2）有结核病的全身症状和局部症状；

（3）有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

必须符合1或2。

十四、房颤

1、有心房颤动的症状和体征，心功能在Ⅲ级以上；

2、心电图或动态心电图显示持续性心房颤动；

3、心脏彩超显示心脏扩大或EF＜50%；

4、年龄≥75岁或者心脏瓣膜置换术后；

5、合并高血压或糖尿病或周围血管疾病；

6、心脏彩超检查提示左心房血栓；

7、有栓塞史。

必须具备上述1+2+3+4、5、6、7中的任何一项。

十五、慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性阻塞性肺疾病的临床体征与诊断；

2、有慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难及危险因素接触史超过两年，每年持续超过三个月；

3、用支气管舒张剂后肺通气功能测定FEVI/FVC〈70%,FEVI占预计百分比＜80%，并排除支气管哮喘。

因长期卧床无法到鉴定现场参加体检的慢病患者，需提供单肢肌力≤Ⅲ级或双肢肌力≤IV的住院病历，或医疗机构开具的卧床证明。

必须具备1+2+3。