第七章疼痛治疗第一节概述疼痛（pain)是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激所产生的一种不愉快的主观感觉。丧失意识（如昏迷）的病人对组织损伤或者伤害性刺激的反应称为伤害感受（nociception)。人体对疼痛的感受在个体间和（或）不同状态下存在差异。不论是疼痛还是伤害感受均可能诱发机体产生代谢、内分泌、呼吸、循环、应激、神经、精神等功能或状态的改变。疼痛已成为影响人类健康的重要医学问题。(一）疼痛的临床分类1.按疼痛程度分类①轻微疼痛;②中度疼痛;③剧烈疼痛。2.按起病缓急分类①急性疼痛（acutepain):如发生于创伤、手术、急性炎症、急性脏器缺血，如心肌梗死等，急性脏器梗阻、牵胀，如肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻等。②慢性疼痛（chronicpain):慢性疼痛是一种疾病，如慢性腰腿痛、癌症痛等。神经病理性疼痛（neuropathicpain)是指发生于周围神经和中枢神经任何部位的神经病变和损害所致的疼痛，如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变、残端痛、幻肢痛等。3.按疼痛部位分类①浅表痛:位于体表或黏膜，以角膜和牙髓最敏感。性质多为锐痛，比较限，定位明确。主要由Aδ有髓神经纤维传导。②深部痛:内脏、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛。一般为钝痛，不局限，病人常常难以明确指出疼痛部位。主要由C类无髓神经纤维传导。内脏痛是深部痛的一种，可能伴有牵涉痛。(二）疼痛程度的评估常用方法有：1.视觉模拟评分法（Visualanaloguescales,VAS)是临床上最常用的量化疼痛程度的方法。即在一个10cm长的标尺上，两端分别标明“0”和“10”的字样。“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己以往的经验对当前所感受疼痛的程度，在标尺上标出相应位置，起点（0点）至记号点的距离（以cm表示），即为评分值。2.数字评价量表（numericalratingscale,NRS)是用0?10这11个数字表示疼痛程度。0表示无痛，10表示剧痛。被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度。第二节疼痛对生理的影响1.精神情绪变化急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦躁不安。长期慢性疼痛可使人表情淡漠、精神抑郁甚至绝望。2.内分泌系统疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，甚至可以诱发血糖升高和负氮平衡。3.循环系统疼痛诱发血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平升高，进而可使病人血压升高、心动过速甚至诱发心律失常。对伴有高血压、冠状动脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起病人体内水钠潴留，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时可引起交感神经和副交感神经功能紊乱，使血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克。4.呼吸系统胸、腹部手术后的急性疼痛对呼吸功能影响较大。因疼痛引起的肌张力增加，使胸廓顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而影响深呼吸和用力咳嗽，继发肺泡和支气管内分泌物排除障碍，易诱发肺炎或肺不张，多见于老年人。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要诱因之一。5.消化系统慢性疼痛常引起食欲缺乏，消化功能障碍以及恶心、呕吐。6.凝血机制急性疼痛诱发应激反应、交感神经兴奋，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，血液处于髙凝状态，易导致血栓形成，甚至可酿成致命的并发症。7.其他疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。也可因手术后疼痛，造成排尿困难，长时间排尿不畅易引起尿路感染。8.疼痛对机体的“益处”疼痛可诱发机体产生保护行为，避开伤害性刺激源。痛觉相关的神经反射活动和部分神经递质、介质对机体器官具有保护作用。有人形象地将疼痛对机体的益处称为“好痛”，将疼痛对机体的不良影响称为“坏痛”。第三节慢性疼痛治疗慢性疼痛是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间（或疼痛复发持续超过1个月；或疼痛持续时间超过3个月）。一、慢性疼痛的诊治范围慢性疼痛诊治主要有:①颈肩痛和腰腿痛:颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损;②四肢慢性损伤性疾病:滑囊炎、狭窄性腱鞘炎（如弹响指）、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎（网球肘）；③神经痛:三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、糖尿病神经痛、酒精成瘾性神经痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛；④周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征;⑤癌症疼痛、癌症治疗相关痛（主要为:手术相关痛、治疗操作相关痛如骨穿和抗肿瘤治疗相关痛）；⑥艾滋病疼痛：由于感觉神经病变和Karposi肉瘤病变引发疼痛。常见有头痛、口咽痛、腹痛、胸痛、关节痛、肌肉痛和皮肤痛;⑦心因性疼痛。二、治疗疼痛的常用方法(一）药物治疗是最基本、最常用的疼痛治疗方法。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应釆取定时定量用药。如待疼痛发作时才使用药物，往往需要较大剂量且疗效维持时间较短。1.解热镇痛消炎药（antipyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs)也被称为非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID)。常用药有阿司匹林（aspirin)、吲哚美辛（indom-etacin)、布洛芬（ibuprofen)、双氯芬酸（diclofenac)、酮略酸（ketorolac)、氟比洛芬酯（flurbiprofenaxetil)、对乙酰氨基酸（paracetamol),COX-2抑制剂如塞来昔布（celecoxib)、帕瑞昔布（parecoxib)等。该类药物通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏作用，并且降低前列腺素本身的致痛作用。该类药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好,对创伤性剧痛和内脏痛有一定效果。该类药物（对乙酰氨基酚除外）还有较强的消炎和抗风湿作用。2.麻醉性镇痛药该类药物仅用于急性剧痛如外伤、手术诱发的剧烈疼痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡(morphine)、芬太尼（fentanyl)、轻考酮（oxycodone)、布托啡诺（butorphanol)等。使用该类药物要注意药物的成瘾性。3.抗癫痫药卡马西平(carbamazepine)常用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛。加巴喷丁（gaba-pentin)、普瑞巴林(pregabatin)主要用于神经病理性疼痛的治疗，包括糖尿病性周围性神经痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛等。4.抗抑郁药对长期疼痛伴有精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等症状者，需合用抗抑郁药。常用药有阿米替林(amitriptyline)、多塞平（doxepin)和氟西汀(fluoxetine)等。对于癌症诱发的持续性病理神经痛、对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者，合用抗抑郁药物往往可获得较好镇痛效果。5.糖皮质激素类药物常用药包括地塞米松（dexamethasone)、泼尼松龙（prednisolone)、甲泼尼龙（methylprednisolone)、利美达松(limethasone)、曲安奈德（triamcinoloneacetonide)等。主要用于治疗炎症及创伤后疼痛、肌肉韧带劳损、神经根病变引起的疼痛、软组织或骨关节无菌性炎性疼痛、风湿性疼痛、癌痛及复杂区域疼痛综合征。除全身给药外，糖皮质激素给药途径还包括关节腔内、关节周围给药，肌腱和韧带周围给药，肌肉痛点给药，硬膜外腔给药及皮肤损害部位注射等。(二）神经阻滞是治疗慢性疼痛的主要手段之一。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛(如三叉神经痛）可以采用无水乙醇或5%?10%苯酚，或采用物理方法如射频热凝或冷冻等，以达到长期止痛目的。许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，例如用交感神经阻滞治疗急性期带状疱疹，不但可解除疼痛，使皮疹迅速消退，而且还可降低后遗神经痛的发生率。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。1.星状神经节阻滞（stellateganglionblock)星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时于病人肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，使附着于胸锁乳突肌后鞘的颈内动脉和静脉被一起推向外侧。用3.5?4cm长的7号针，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3?0.5cm，回抽无血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素）10ml(图7-1)，注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，即示阻滞有效。适用于偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。并发症:①局麻药的*性反应;②药物意外注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止;③气胸;④膈神经麻痹;⑤喉返神经麻痹。2.腰交感神经阻滞（lumbarsympatheticganglionblock)腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有4~5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节尤为重要。侧卧位操作时，阻滞侧在上，而俯卧位时在下腹部垫一枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘（局部麻醉），取22G10cm长的穿刺针，经皮丘垂直进针直至针尖触及L3横突，测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎体。然后调整针的方向，沿椎体旁滑过再进入1?2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm,回抽无血无脑脊液，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素）10ml，即可阻滞L2交感神经节（图7-2)。阻滞后下肢温度升高，血管扩张。并发症:①药液意外注入蛛网膜下腔;②局麻药*性反应;③损伤引起局部血肿。(三）椎管内药物治疗1.蛛网膜下腔注药使用鞘内药物输注系统将吗啡注入，或注入5%?10%酚甘油以治疗晚期癌痛。2.硬脊膜外间隙注药(1)糖皮质激素:主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症，或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症，从而缓解症状。(2)阿片类药物:常用吗啡。因其成瘾问题，多限于癌症疼痛治疗。(3)局麻药:可单独使用,但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。(四）痛点注射主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。(五）针灸疗法针灸疗法在我国具有悠久的历史，针刺疗法止痛确切，较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。体针穴位选择原则如下:①近取法:在疼痛部位及其附近取穴，如颈肌筋膜炎取阿是穴;②远取法:根据循经取穴原则，选取与痛处相距较远的腧穴，如腰背痛取委中穴;③远取与近取相结合:如偏头痛取合谷、印堂、攒竹等穴位；④随证取穴:根据某些腧穴具有主治一些特殊病症的特点选穴，如阴郄、后溪治盗汗，内关、郄门治心区痛等。(六）推拿疗法在治疗时，医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位，施用各种手法推拿，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态，以达到治疗目的。(七）物理疗法简称理疗，包括电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗，以及直流电离子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等。光疗法常用近红外线和远红外线两种。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。(八）经皮神经电刺激疗法（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)采用电脉冲刺激治疗仪，通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低压的低频和高频脉冲电流透过皮肤刺激神经(主要是Aβ纤维），以提高痛阈、缓解疼痛。(九）心理疗法心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助病人消除焦虑、忧郁和恐惧等不良心理因素，调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力。此外，还有催眠与暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。三、癌痛治疗约70%晚期癌症病人都有剧烈疼痛，对病人及其家庭和社会都带来很大影响。癌症病人常常有严重心理障碍，因此，在积极治疗癌痛的同时，要重视心理治疗，包括姑息保健(palliativecare)。(一）癌痛的三阶梯疗法（图7-3)基本原则:①根据疼痛程度选择镇痛药物;②口服给药，一般以口服药为主;③按时服药，根据药理特性有规律地按时用药;④个体化用药，应根据具体病人和疗效用药。第一阶梯，轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，如阿司匹林;也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。第二阶梯，在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。第三阶梯，选用强阿片类药，如吗啡。应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限选择用药。常用缓释或控释剂型。在癌痛治疗中，常采取联合用药，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药物包括:①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等;②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等;③抗抑郁药，如阿米替林。(二）椎管内注药1.硬膜外间隙注入吗啡可选择与疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡1?2mg，用生理盐水10ml稀释，每日一次。2.蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙，破坏背根神经，使其产生脱髓鞘丧失传导功能从而达到止痛。(1)苯酚:常用5%~7%酚甘油，为重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人痛侧向下卧位，穿刺针进入蛛网膜下隙后，将病人向背后倾斜45°(即倒向操作者侧），然后缓慢入酚甘油0.5ml,最多不超过1ml。这种体位可借助重比重药液下沉，使苯酚集中作用于痛侧神经。注药后保持原体位不变20分钟。(2)无水乙醇:是轻比重溶液，病人应采取痛侧向上并前倾45°体位，使拟被麻痹的后根神经处于最高点。穿刺点的确定同上，穿刺成功后注入药0.5ml，需要时酌情补加，总量不超过2ml。注药后维持原体位30分钟。(三）放疗、化疗和激素疗法均为治疗癌症的方法，同时也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。对放疗敏感的癌瘤有精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对于骨转移癌痛放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等，肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。第四节术后镇痛术后疼痛是人体对手术创伤刺激的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，甚至导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。一、镇痛药物术后镇痛最常用的药物有阿片类药，如吗啡和芬太尼等;非阿片类药，如曲马多等。硬膜外镇痛时局麻药常选用罗哌卡因或布比卡因，如浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。二、镇痛方法传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。这些方法存在局限性和隐患，如:①不能及时止痛;②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意;③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸;④重复肌内注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。目前以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。(一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为2?3mg/次，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6?24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。不良反应:常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多2.5mg,既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2~3mg,对老年危重病人更应警惕。(二）病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括:注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制;输注管道和防止反流的单向活瓣等。1.分类①病人自控静脉镇痛(PCIA);②病人自控硬膜外镇痛(PCEA)。2.常用术语①负荷剂量(loadingdose),指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC)所需药量;②单次剂量(bolusdose)，是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量;③锁定时间（lockouttime)，是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令;④背景剂量(basalinfusion)为设定的持续给药量。3.注意事项PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用。无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在疼痛的治疗中，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量;做好充分准备，治疗和抢救并发症和药物不良反应。达到安全有效的个体化镇痛的目的。鉴于术后疼痛机制的复杂性（多机制）以及现有镇痛方式的局限性，提倡实施多模式镇痛，即联合运用不同作用机制的药物或技术以提高镇痛效果。另外，术后镇痛需要适当的组织机构应用专业知识进行疼痛评估、处理、病人宣教等，急性疼痛服务（acutepainservice,APS)团队，是较好的术后疼痛管理模式。APS通过多学科联合小组（专职的麻醉医师、病房医师、病房护士、专职的麻醉护士)来实施全天候的术后镇痛。(郭*）第八章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU)是医院集中监护和救治重症病人的专业病房。ICU对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的病人，应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过及时、有效的干预措施，为重症病人提供规范的、高质量的治疗和生命支持。ICU内重症病人的生命功能监测与支持技术水平，医院的综合救治能力，医院整体医疗实力，医院的重要标志。ICU的发展，符合社会需求、医疗需求和外科发展的需求。ICU医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。一般认为，医院可设综合性ICU，医院应设有整合了外科ICU在内的重症医学科。重症医学科的建立有利于学科的发展，有利于合理集中使用大型仪器和设备，有利于充分利用人力、物力和财力资源。医院，ICU医院总床位数的2%?8%。每个ICU病房床数为8?12张，床位使用率以65%?75%为宜。ICU的病人救治，常体现出多专业协同工作，在日常医疗管理中，ICU医师应与病人来源专科的医师以及相关学科（如外科、呼吸、消化、心血管、感染和影像等）的专家密切协作，提高临床疗效。二、ICU的工作内容ICU工作的主要内容，是应用先进的监测与生命支持技术，对病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或)定量监测，对其病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，提高救治成功率。(一）监测的目的1.早期发现高危因素早期发现严重威胁病人生命的高危因素，及时采取干预措施，避免疾病状态进一步恶化，这对于髙危病人尤为重要。2.连续评价器官功能状态发现器官功能损害的早期证据，为预防和治疗器官功能损害提供依据。3.评估原发疾病严重程度通过连续、动态的监测和检查，并结合病史，较为准确的评估疾病严重程度及其变化，可预测重症病人的病情发展趋势及预后。4.指导对疾病的诊断和鉴别诊断根据监测资料和生物化学信息，为疾病的诊断和鉴别诊断提供依据。5.采用目标导向治疗方法，根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应，随时调整治疗方案（如治疗与干预策略、药物剂量和速度等），以期达到目标生理学指标。如对于严重全身感染者与感染性休克进行目标导向治疗，就是通过一定的目标生理参数值，指导不断修正治疗方法，从而达到明显降低严重感染病人病死率的目的。在重症病人严密监测基础上的目标导向治疗，是ICU救治工作的重要特征之一。(二）重症监测治疗的内容对重症病人的监测，已从过去的器官功能检查发展为全身各器官系统的综合性床旁快速监测。目前，在ICU广泛开展的监测，已涉及呼吸、循环及神经系统，以及肾脏、肝脏、胃肠道、免疫、代谢、血液和营养等功能与状态方面;监测内容也从基本生命体征的监测，发展到全面的器官系统功能的监测;从最初的器官水平功能监测，深入到组织水平的评估。下面简述循环与呼吸系统重症监测的主要内容。1.循环系统(1)心电图监测:为常规监测项目，主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血的判断等。(2)血流动力学监测:包括无创和有创性监测，可以实时反映病人的循环状态;并可根据测定的参数，计算出血流动力学全套数据(表8-1)，为临床血流动力学状态的评估和治疗提供可靠依据。维持重症病人循环功能的稳定十分重要，这有赖于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷、心肌收缩性和组织灌注的正确评价和维持。选择恰当的监测手段，是获得准确监测结果的前提。近年来，血流动力学监测技术不断进步，方法和手段不断更新，选择恰当监测手段实现临床监测目标，显得十分重要。经典的Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可对左、右心室的负荷进行量化测定，心排血量、肺动脉楔压(PAWP)和中心静脉压（CVP)在评估心脏负荷和肺水肿危险性方面具有重要的临床价值。但是，PAWP和CVP也受到心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多种因素的影响，以静态PAWP和CVP值来指导容量治疗具有一定的局限性。近年来，通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法,可连续、动态监测心排血量、胸腔内血容量（ITBV)、血管外肺水含量（EVLW)及每搏输出量变异度（SVV)等参数，其中ITBV和SVV能较好地反映心脏的前负荷和机体对容量的反应性，已广泛应用于临床监测。床边抬腿试验、床边超声、阻抗法和重复CO2吸入法（NICO)等无创或微创动态血流动力学监测方法，也已用于指导临床容量管理，为临床血流动力学监测提供更多选择。(3)组织灌注的监测:对于外科重症病人，组织灌注状态与其预后密切相关。持续低灌注可导致脏器难以逆转的损伤。1)传统监测指标:如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，对于评估休克与体液复苏有一定的临床意义。但因无法量化评估组织灌注，其临床应用存在局限性。2)血乳酸浓度:乳酸正常值（≤2mmol/L)。由于组织低灌注，血乳酸浓度升高（4mmol/L)并持续48小时以上者，预后不佳，病死率达80%以上。血乳酸清除率比单纯的血乳酸绝对值能更好地反映组织灌注和病人的预后。在外科常见的低血容量休克和感染性休克，复苏治疗后第一个24小时的血乳酸浓度是否恢复正常非常关键。血乳酸浓度是全身组织乳酸生成的结桌，不能反映局部组织的氧代谢异常。同时，血乳酸也受肝脏功能障碍导致乳酸代谢障碍、双胍类降糖药和代谢性疾病等因素的影响，临床应予以鉴别。3)混合静脉血氧饱和度（SvO2):指肺动脉血氧饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。其正常值范围为70%?75%。SvO2小于60%,反映全身组织氧合受到威胁，小于50%表明组织缺氧严重，大于80%提示氧利用不充分。中心静脉血氧饱和度（ScvO2)是指上腔静脉或右心房血的SO2，正常值为70%?80%，与SvO2具有很好的相关性，可以反映全身组织灌注和氧合状态，近年来临床应用较为普遍。4)胃黏膜内CO2分压(PgCO2)
gCO2正常值45mmHg，动脉血CO2与胃黏膜内CO2分压差P(g-a)CO2正常值9mmHg。PgCO2或。P(g-a)CO2值越大，表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，胃肠道组织缺血状态的评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。2.呼吸系统(1)呼吸功能监测:急性呼吸衰竭在术后病人中并非少见，术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症。正确认识和监测围术期肺功能改变,对于预防术后肺部并发症有着重要意义。肺通气功能和换气功能监测，对评估肺功能的损害程度、呼吸治疗效果十分重要。常用呼吸功能监测参数见表8-2。(2)呼吸治疗1)氧疗(oxygenthempy):氧疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2)高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。氧治疗可使FiO2升高，当肺换气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2。轻度通气障碍、肺部感染等，对氧疗较为敏感，疗效较好;当肺泡完全萎陷、水肿或肺泡的血液灌流完全停止，单独氧疗的效果很差，必须治疗病因。供氧方法包括:①高流量系统:病人所吸入的气体都由该装置供给,气体流速髙，FiO2稳定并能调节。常用方法有，以文丘里（Venturi)面罩吸氧。②低流量系统:所提供的氧流量低于病人吸气总量，在吸氧的同时还吸入一定量的空气。因此FiO2不稳定，也不易控制。常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧等。2)机械通气:机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法。机械通气的目的为:保障通气功能以适应机体需要;改善并维持肺的换气功能;减少呼吸肌做功;特殊治疗需要，如连枷胸的治疗等。机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤(ventilator-inducedlunginjury，VILI)，包括压力伤(barotrauma)、容量伤(vdutrauma)及生物伤(biotrauma)。机械通气常用模式有：控制呼吸(controlledmechanicalventilation,CMV):呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气，病人不能控制任何呼吸参数。该模式仅用于因各种原因引起的无自主呼吸者。辅助控制呼吸(assistcontrol，AC):呼吸机与病人的自主呼吸同步，给予预设定的潮气量。呼吸机的送气是由病人吸气时产生的负压触发，这一负压触发值是可调的。为防止因病人的呼吸频率过慢产生通气不足，可设置安全备用频率，当病人两次呼吸间歇长于备用频率的间歇时，呼吸机启动控制呼吸。同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV):是一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式，在机械通气期间允许病人自主呼吸。呼吸频率可由病人控制，呼吸机以固定频率正压通气，但每次送气都是在病人吸气力的触发下发生的。压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV):只适用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸做功。病人吸气相一开始，启动呼吸机送气并使气道压力迅速达到预设的压力值，当吸气流速降到一定量时即切换成呼气相。呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP):机械通气过程中，借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压。PEEP可使肺容量和功能残气量（FRC)增加，防止肺不张;可使萎陷肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，纠正低氧血症。适用于合并小气道早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者。三、病情评估在ICU对病情和预后进行正确的评估，对于治疗是十分重要的。使用统一标准对ICU病人病情进行评估具有以下意义:①可正确评估病情的严重程度和预后;②合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效;③为病人转入或转出ICU提供客观标准;④可根据干预措施的效果来评价医、护的质量。重症病人评分系统给临床提供了量化、客观的指标。常用病情评分系统有：1.急性生理与慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)APACHE系统是Knaus于年设计的，APACHEⅡ是根据12所医院ICU收治的例危重病人的资料而设计的。主要由急性生理改变、慢性健康状况以及年龄三部分组成。包含了12项生理指标和Glasgow昏迷评分，加上年龄和既往健康等状况，对病情进行总体评估。积分越高病情越重，预后也越差。一般认为，APACHEⅡ评分大于8分者为轻度危险，大于15分者为中度危险，大于20分者为严重危险。2.治疗干预评价系统（therapeuticinterventionscoringsystem，TISS)由Cullen年建立，根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。目的是对病人病情严重程度进行分类，并可合理安排医疗护理工作。一般认为，积分为40分以上者都属高危病人。TISS简单易行，但未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不同水平的医疗单位所采取的监测和治疗方法也不一致。3.多脏器功能障碍评分（multipleorgandysfunctionscore,MODS)Marshall于年提出多脏器功能障碍评分，Richard年加以改良。其特点是参数少，评分简单，对病死率和预后预测较准确。但其只反映了6个常见器官功能状态，对其他影响预后的因素也没有考虑。4.全身感染相关性器官功能衰竭评分（sepsisrelatedorganfailureassessment,SOFA)年由欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期、动态监测;包括6个器官，每项0~4分，每日记录最差值。研究显示，最高评分和评分动态变化对评价病情更有意义。四、ICU的人文关怀ICU的重症病人处于强烈的应激状态之中，其常见原因包括：1.自身严重疾病的影响病人因为病重难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。2.环境因素病人通常要被约束于床上，灯光长时间照明，各种噪声（机器声、报警声）的影响，睡眠剥夺等。3.疼痛及不适外科创面疼痛、气管插管及其他各种插管和长时间卧床带来的不适等。4.对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，对家人的思念，特别是床边其他病人的抢救及不良预后带来的心理压力。这些压力可能使得病人感觉到“无助”和“恐惧”，对病人来说是种刺激，增加病人痛苦，加重病情甚至危及生命安全。而ICU病人家属由于对亲人疾病的担忧与恐惧，本身也会感到无助与心理应激，从而使得整个家庭产生一种危机状态。如何对这一特殊群体实施人文关怀照护，使之在ICU期间能顺利地度过危险期，是当前ICU所面临的严峻难题。ICU医护人员应该采取各种措施，根据病人本身基本情况、疾病特点及需求，注重个体化、人性化的监护治疗。在治疗过程中，充分强调保护病人的隐私，尊重病人的权力，加强对病人及家属的病情宣教，完善与病人及家属的沟通技巧。通过各种人文关怀措施，减少重症病人监护期间的痛苦经历，降低生理上不适和心理上的应激，最终促进疾病恢复。(管向东）第二节心肺脑复苏“心肺复苏”（cardiopulmonaryresuscitation，CPR)是指针对心搏骤停（suddencardiacarrest，SCA)所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环。高质量的心肺复苏能维持重要脏器的灌注，特别是充足的冠状动脉灌注是心脏恢复搏动的前提。成功的心肺复苏不但要恢复自主呼吸和心跳，还要恢复中枢神经系统功能。从心搏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短，如果在心搏骤停期间脑组织没有得到足够的血液灌流和保护，那么即使心脏自主搏动恢复，也可能出现严重的脑损伤甚至脑死亡。因此，“心肺复苏”应扩展为“心肺脑复苏”(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。完整的复苏过程分为三个阶段:基础生命支持，高级生命支持和复苏后治疗。一、基础生命支持基础生命支持(basiclifesupport，BLS)又称初期复苏或心肺复苏，是心搏骤停后第一时间开始挽救病人生命的基本急救措施，关键操作是胸外按压和早期除颤。成年病人BLS的主要内容有：(一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（emergencymedicalservicessystems,EMSs)对心搏骤停的快速识别十分重要，但也很困难。一旦犹豫不定，就有可能失去宝贵的抢救时间。为了避免在判断心搏骤停的过程中花费过多时间，美国心脏病学会（AHA)复苏指南近几年的版本在不断地简化判断步骤。对于非专业人员来说，一旦发现有人晕倒，应立即拍打其肩部并呼叫，如无反应(无回答、无活动），同时没有呼吸（如仅有不正常的喘息则按呼吸停止来处理）则按心搏骤停处理，第一时间大声呼救寻求周围人的帮助，呼叫急救中心，启动EMSs，以获得专业人员的救助和得到电除颤器。对于专业救援人员来说，可同时检查有无呼吸和大动脉（颈动脉）搏动，但如果在10秒内还不能判断是否有脉搏，也应该立即开始CPR。如果有2人或2人以上在急救现场，一人立即开始进行胸外心脏按压，另一人打电话启动EMS。(二）尽早开始CPRCPR是基础生命支持的关键，启动EMS的同时立即开始CPR。胸外心脏按压是CPR的首要措施，在心脏恢复自主搏动之前，全身的组织灌注主要依赖心脏按压。因此，AHA复苏指南从年版起即将成人CPR的顺序由传统的A-B-C(Airway-Breathing-Compressions，开放气道-人工呼吸-胸外按压)改为C-A-B，即在现场复苏时，首先胸外心脏按压30次，然后再开放气道进行通气。实际情况下，专业的施救者可以根据心搏骤停最可能的原因进行调整。实际上，在心搏骤停的最初时段仍有氧存留在病人肺内和血液中，及早开始胸外心脏按压可尽早建立血液循环，可将氧带到大脑和心脏。1.心脏按压心搏骤停(cardiacarrest)是指心脏突然丧失其排血功能而导致全身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。由心脏的功能状态来看，心搏骤停包括:心室纤颤（ventricularfibrillation，VF)，无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,PVT)，无脉性心电活动（pulselesselectricactivity，PEA)和心脏静止（asystole)。PEA包括：心肌电-机械分离（electro-mechanicaldissociation,EMD)、室性自搏心律、室性逸搏心律等。但不管什么原因引起的心搏骤停，都表现为全身有效血液循环停止，组织细胞立即失去血液灌流，导致缺血缺氧。因此，在BLS阶段的处理程序和方法基本相同。心脏按压是间接或直接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能，并能诱发心脏恢复自主心率的措施。(1)胸外心脏按压(externalchest
