寂静肺的围术期管理
作者：王倩钰，杨冬，郅娟，罗香，孙艳霞，邓晓明，中国医学科学院北京协医院麻醉科
“寂静肺”是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。
在围术期，当患者支气管处于高反应状态时，变应原或其他因素可诱发支气管大范围强烈痉挛，导致可逆性气道狭窄，出现与“寂静肺”相似的病理生理改变和临床表现，可称为围术期发生的“寂静肺”，具有起病急、进展快等特点，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭乃至心跳骤停。
本文就围术期“寂静肺”的发生机制、诱发因素、临床表现和处理方法进行总结，旨在为麻醉科医师临床实践提供参考。
1.发生机制和病理生理改变
“寂静肺”的命名最早可追溯到年出版的《诊断学大辞典》，亦有人将其称为“沉默肺”或“静默肺”。其发生机制主要包括气道炎性机制、神经受体机制和免疫机制。
（1）气道炎性机制：是由多种细胞（如气道上皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
（2）神经受体机制：与气道有关的神经包括兴奋性胆碱能神经、非胆碱能神经，以及抑制性肾上腺素能神经、非。肾上腺素能神经，当胆碱能神经亢进或肾上腺素能神经抑制，都可以导致气道反应性增加，与哮喘发作有直接联系。
（3）免疫机制：当特异体质患者接触变应原后，机体处于致敏状态，一旦机体再次接触相应的变应原，就容易导致哮喘发生，也容易导致围术期发生“寂静肺”。
“寂静肺”发生时产生一系列病理生理改变，包括气道炎症反应导致黏膜水肿以及毛细血管扩张、小支气管平滑肌收缩和黏液腺体分泌增多导致气流严重受阻，内源性PEEP（intrinsicpositiveend-expiratory，PEEPi）升高，引起呼吸做功增加；小气道闭合导致胸腔内压增加，可进一步引起呼吸做功增加；心脏前负荷降低，心脏后负荷增加；当哮喘持续加重时儿茶酚胺耗竭，导致患者循环波动较大，影响重要器官组织灌注。
2.诱发因素
高反应性气道发生痉挛的几率明显升高，在刺激因素作用下可出现明显的气管、支气管狭窄，甚至严重的支气管痉挛状态，即“寂静肺”。但并非所有患者术前均具有明确的气道高反应症状和体征，某些患者并无“寂静肺”发生的危险因素，但患者自身因素，例如过敏体质，也可以诱发围术期重度支气管痉挛。总结归纳围术期“寂静肺”的诱发因素包括但不局限于：
（1）气道高反应：
哮喘患者症状未完全控制是发生围术期“寂静肺”的主要原因。Rochwerg等研究表明，中到重度哮喘未经正规治疗，并且近期频繁发作，以及长期吸烟史并伴有近期上呼吸道感染的患者，术中“寂静肺”发生率明显升高。
（2）麻醉药物：
某些麻醉药物可诱发围术期“寂静肺”的发生，例如硫喷妥钠、硫戊巴比妥因具有支气管收缩作用被列为哮喘患者麻醉用药禁忌；筒箭*碱、阿曲库铵、美维库铵等肌松药具有组胺释放作用，故不宜用于哮喘患者；吗啡或快速输注低分子右旋糖苷等药物亦可激惹肥大细胞释放组胺。
对于特异性过敏体质患者，如过敏性鼻炎，有组胺释放作用的药物更易诱发支气管痉挛，甚至“寂静肺”。
此外，地氟醚刺激性较大，可导致患者气道分泌物增多、咳嗽、喉痉挛及支气管痉挛，明显增加气道阻力，对于气道高反应患者，特别是伴有长期吸烟史的患者应避免使用。
（3）全麻及气道内操作：
在全麻过程中，因呛咳反射被抑制，气道黏膜功能受损，咽颚肌张力降低，以及气道分泌物增多等一系列生理机能的改变，使得干燥、低温的麻醉气体容易诱发支气管痉挛。
在浅麻醉状态下，气管插管、拔管，吸痰等气道内操作以及手术牵拉等刺激均与围术期“寂静肺”的发生相关。在气管导管插入过深刺激隆突时，因引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛，严重者可导致“寂静肺”。
（4）手术部位：
不同手术部位引起气道痉挛、“寂静肺”的风险存在差别。胸部和上腹部手术患者术后肺炎、肺不张等肺部并发症发生率明显高于其他部位手术患者。
此外，肥胖、焦虑、误吸、胃一食管反流等病理生理状态也会增加患者围术期支气管痉挛发生的危险。
（5）其他因素：
分泌物、血液等刺激气道，硬膜外阻滞平面过广（发生交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋），输血，以及心肺转流开放主动脉后等均可诱发气道痉挛，导致围术期“寂静肺”的发生。
3.临床表现和诊断依据
围术期发生的“寂静肺”具有发病急、病程进展快等特点，需要麻醉科医师快速作出诊断，并积极给予正确处理。
其主要临床表现和诊断依据包括：听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失，气道阻力和峰压升高，氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现血氧饱和度持续降低，气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感，气管导管连接呼吸机后无潮气量，并不可见呼末二氧化碳波形。
如果患者在围术期出现上述临床表现，并给予扩张支气管等对症治疗后症状缓解，表明其可能发生了严重支气管痉挛，即“寂静肺”。
需要注意的是，全麻期间发生的“寂静肺”需要与气管导管扭折、导管前端贴壁、分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸以及肺栓塞、气胸等鉴别。
4.围术期管理
为了有效预防围术期“寂静肺”急性发作，并且能够及早识别、诊断，进而及时给予有效处理，医护人员需要切实增强对围术期支气管痉挛的预防意识及相关麻醉管理技能。具体措施包括：
4.1术前评估与准备
4.1.1术前评估
围术期重度支气管痉挛的麻醉管理应以预防为主。在术前评估中，应详细询问患者是否有哮喘病史和/或呼吸道慢性炎症病史，以及可能存在的诱发因素、相关症状、缓解措施和治疗方法等。
对于哮喘患者，评估其哮喘控制程度对于评估围术期重度支气管痉挛以及“寂静肺”的发生风险具有重要意义，主要参考因素包括日间症状（咳嗽、气短、喘鸣、呼吸困难）、夜间症状（觉醒次数）、活动情况是否受影响及哮喘发作时短效β2受体激动剂的使用情况等。
且术前应明确患者是否在1个月内有过哮喘相关的就诊记录，以及是否伴有典型哮喘症状。
Brianne等研究提示，近期尤其是30d内因哮喘治疗就诊的患者发生围术期支气管痉挛的可能性更高，建议延期手术。
若患者患有过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病，提示其围术期发生过敏反应和气道痉挛的风险增高，需引起麻醉科医师等医护人员的
