一
定义
由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、*韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各种临床症状的疾病。
二
解剖特点
颈椎功能单位由5个关节构成：两个关节突关节、两个钩突关节、椎间盘。
颈椎椎管内神经组织（脊髓和脊神经）占椎管容积的较大比例，加上颈椎节段的屈伸、侧屈、旋转活动度较大，使微小的退行性变即可产生明显的临床症状。
三
病理生理
椎间盘退变
7岁30岁70岁
颈椎退行性改变
四
临床特点
1、发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势；
2、症状表现复杂多变；
3、经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多；
4、反复发作，进行性加重；
5、与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别。
五
病理分期
1、颈椎病前期
X线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征，无需特殊处理，可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊。
2、颈椎间盘症期
单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。
颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。
颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。
3、骨源性颈椎病期
增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。
中央型——脊髓前方受压，以运动障碍为主；
侧后型——压迫脊髓侧方及神经根；
钩椎关节型——可刺激或压迫神经根或椎动脉；
食管压迫型——椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难。
4、脊髓变性期
脊髓长期受压发生变性。MRI可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想，术前应向患者及家属言明预后，以免引发不必要的医疗纠纷。
六
分型
神经根型--以上肢感觉及运动障碍为主；
椎动脉型--与头部位置有关的眩晕；
颈型--以颈、肩部的疼痛不适为主症；
交感型--可表现视觉异常、心律异常、肢体发凉、出汗等多种交感功能紊乱症状；
脊髓型--肢体感觉、运动障碍，下肢肌张力增高，病理反射等；
混合型--存在两种以上上述类型者。
颈椎病的不同症状表现
七
诊断
颈椎病的诊断三个因素：
颈椎间盘（或椎间关节）必须存在退行性变；
此种退变影响了相应的脊髓、神经根、椎动脉和交感神经，从而出现了相应的临床表现；
这些临床表现与影像学所见的节段相一致。
颈型颈椎病
病因：颈椎间盘病变引起，窦椎神经受压
症状：颈部疼痛、酸胀等不适，放射到枕顶部或肩部。头颈活动偏向一侧时症状加重。常与劳累有关。
神经根型颈椎病
病因：椎间盘、骨赘压迫或关节松动刺激神经根而发病。
症状：颈神经根性疼痛，伴有颈神经根分布区域的感觉异常，如麻木、痛觉过敏等。
1.具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），其范围与脊神经所支配的区域一致；
2.压颈试验或上肢牵拉试验阳性；
3.X线片显示曲度改变、不稳、骨赘；
4.痛点封闭无明显效果。
5.临床表现与X线片上异常所见，在节段上相一致；
6.除外TB、肿瘤、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、肱二头肌肌腱炎……
脊髓型颈椎病
病理：脊髓受压。
病因：中央后突的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚及钙化的后纵韧带等。
下颈椎管相对较小，且活动度较大，故脊髓受压容易发生。
主要表现为慢性、进行性的四肢感觉及运动功能障碍。
颈椎间盘退行性改变造成脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍，分为：
中央型：发病从上肢向下肢发展
周围型：发病从下肢向上肢发展
半侧型：半侧运动障碍重，另半侧感觉障碍重
交叉型：左上肢及右下肢损害重而右上肢及左下肢损害轻
1.临床上有颈段脊髓受损表现；
2.X线片上显示椎体后缘多有增生性骨赘，椎管矢状径狭窄；
3.除外、椎管内肿瘤、蛛网膜粘连……
4.必要时做脊髓造影、CTM、MRI。
椎动脉型颈椎病
钩椎关节增生，对椎动脉产生挤压或刺激，引起脑供血不足，以颈性眩晕为主要表现。
交感型颈椎病
颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维，引起一系列症状者。
颈部不适合并交感神经兴奋或抑制症状。
食管型颈椎病
吞咽困难：尤其是干燥之食物
X线平显示椎节前方有骨赘形成
八
鉴别诊断
椎间孔外的神经卡压症（胸廓出口综合症）；
运动神经元疾病（脊髓侧束硬化症）；
肩关节疾病；
末梢神经炎；
内耳眩晕及内科眩晕症；
冠心病心律失常等。
九
治疗
（一）非手术治疗：休息；颈围固定；抗炎、肌松药物治疗；良好姿势；伸肌增强锻炼；物理治疗。
颈椎病是由于椎间盘退变，继而骨赘形成，椎管和椎间孔狭窄，导致对神经组织压迫和产生动力性不稳，非手术治疗对此往往无能为力，其实际治疗作用较少，而只能够短期地缓解症状。特别是脊髓型颈椎病患者保守治疗效果不满意。
（二）手术治疗
手术适应症
1、不稳：单纯的退行性不稳很少单独作为手术适应症；颈椎椎节不稳最好发于C4-5节段，其次是C5-6；颈椎不稳可通过摄颈椎过伸过屈侧位片进行观察；严重的不稳可出现半脱位，从而压迫脊髓，可通过后路手术减压并行椎节融合，以重建稳定。
2、畸形：颈椎畸形源于椎间盘退变，椎间隙高度的丢失使颈椎前凸减小甚至后突畸形，此时后方小关节接触面积减少，加剧了颈椎的不稳。常同时伴有神经的压迫。通过经前路的椎间盘切除，椎间隙撑开植骨融合，可重建颈椎的生理前凸。
3、压迫：是最常见的手术适应症。脊髓的压迫可来自椎节后缘的骨赘、后纵韧带增生骨化、颈椎间盘突出等，可导致脊髓功能的改变和丧失。神经的压迫可来自钩突关节、小关节突的骨赘，突入椎间孔或椎间高度的丢失导致的椎间孔变窄。
颈肩痛及牵涉痛不是手术适应症。颈椎间盘退变虽然可以引起明显的症状，但很少导致足以采取手术治疗的疼痛，并且非手术治疗效果较为理想。
如果颈肩痛和牵涉痛与颈椎不稳、畸形和神经受压有关，此种继发性疼痛有手术适应症。
手术方式
1、经前路颈椎手术
最常用的是前路椎间盘切除植骨融合术；可进行椎管较广泛减压的椎体切除术加植骨融合术；用于单纯性椎间盘突出的前路非融合性椎间盘切除术；前路显微椎间盘摘除术；较少采用的用于椎动脉受压的前路椎动脉减压术。
前路非融合性椎间盘切除术：用于单纯性颈椎间盘突出症。由于手术切除了椎间盘，可导致后期椎间高度丢失，生理前凸改变，椎节失稳，椎间孔狭窄，从而加重颈椎退变，产生新的症状。我们不推荐此术式。
前路椎间盘切除加融合术：一般用于不多于两个节段的颈椎间盘突出症。由于在椎间盘切除后同时行椎间隙撑开，植骨融合，既恢复了颈椎的生理前凸，又重建了椎节的稳定，临床远期疗效较为满意。
前路椎体切除加融合术：对多节段的颈椎病，如果影像学提示，两个椎间隙间的骨赘的切除范围已达到椎体中部，使椎体中部的脊髓已明显受压，此时应行前路椎体切除术，以保证对椎管和神经根的减压。然后进行植骨融合以重建椎体高度和稳定。
关于融合：以前的颈椎前路融合，通常取带三面皮质骨的自体髂骨进行植骨。此方法常用于前路椎间盘切除术后的椎间融合，报道有较高的融合率。但远期可能会出现的高度丢失问题已有较多报道，尤其在行多个椎体切除的患者已不主张采用。颈椎Cage和钛网融合器的应用可有效解决这个问题。但融合区的刚性过大，从而可能加速邻近椎节退变的问题正逐步得到人们的重视。
成功的融合，需要一个稳定的环境，所以有必要在融合术后同时行前路钢板内固定，既可为融合提供椎节间的相对稳定，又有效地维持了椎间高度。
对于钢板所提供的稳定应看成是临时稳定，因钢板在后期有较高的松动率。永久稳定只能依赖有效的融合。
放置融合物时必须先撑开椎间隙，以恢复接近生理状态的前凸，对手术疗效具有重要的意义。
前路显微椎间盘切除术：在完美地解决病变部位的同时，尽可能少地干扰正常的生理结构是每一个外科医生所追求的。微创手术也许会成为外科手术的一种趋势。同时也对外科医生的手术技巧提出了更高的要求。
前路手术并发症：喉返神经损伤引起声音嘶哑；左侧入路操作时损伤胸导管；交感神经损伤引起Horner’s综合征；颈动脉、椎动脉和颈内静脉的损伤，出现难以控制的大出血；气管损伤引起术后气道阻塞，呼吸窘迫；食管被牵拉后出现术后较长时间的吞咽困难；脊髓及神经根损伤；硬膜囊破裂脑脊液漏；植骨块脱出、内固定松动、融合失败、假关节形成；供骨区的疼痛。
并发症的预防：术前仔细复习解剖，熟悉手术进路；做好充分的术前准备，明确诊断，选择合适的术式及入路；术中操作应轻柔，避免暴力；术前备好充足的手术器械，以便能在术中选择最合适的器械进行精确的操作；术中拉钩要估计组织的耐受性，及时调整拉钩的力量和时间。
2、颈椎后路手术
全椎板切除术；椎板成形术：A、Z形椎板成形术；B、单侧椎板切开扩大成形术（单开门）；C、中央扩大成形术（双开门）。
全椎板切除术：能够使病变节段的脊髓和神经根得到彻底的减压，近期的效果较好。该术式严重地破坏了脊椎的后结构，颈椎趋向不稳，并易发生后突畸形，尤其是年轻人。故该术式正逐渐被放弃。
颈椎椎板成形术：是一种已被普遍接受的较为成熟的手术方法。特点：
1、较小地减小脊柱的支持功能，防止脊柱不稳；
2、以骨组织覆盖了大片的硬膜囊，减少了瘢痕组织对其的挤压；
3、较术前脊柱活动减少了1/3~1/2，但对日常生活没有影响；
4、脊髓同时获得广泛减压；
5、远期随访疗效满意。
颈椎椎板成形术的适应症：发育性椎管狭窄（椎管矢状径在12mm以下者）引起的颈脊髓病变；多椎节的颈椎间盘病变（多于3个节段）；后纵韧带骨化症（OPLL），病变节段超过3个节段；来自后方的*韧带肥厚、钙化或骨化所致的脊髓压迫。
手术并发症：硬膜囊损伤，脑脊液漏；脊髓及神经根损伤；硬膜外血肿；椎板成形术固定不确切，导致不能达到骨愈合或“关门”；暂时性肩痛或颈5神经根牵拉综合征。
十
小结
神经根型颈椎病的手术治疗效果取决于诊断的准确性，往往有较满意的疗效。
脊髓型颈椎病的治疗效果却远不理想。神经学功能的丧失常常是手术的主要适应症。但对于严重的慢性脊髓压迫患者尽管给予彻底的减压和固定，却由于脊髓已经发生了难以逆转的改变，最终妨碍他的恢复。所以术前对手术时机的把握对于术后疗效常常具有十分重要的意义。
掌握指征比术式难；选择术式比操作难；识别术中陷阱最难。
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