术中血压管理经常会有血压的波动，低血压的发生几乎不可避免。通常麻醉科医师肯定会担心大脑对低血压的耐受性问题。明确维持大脑灌注的相关血压低限值对于术中血压管理具有重要意义。关于平均动脉压（MAP）的安全范围讨论中经常会涉及脑血流的自动调节。前期研究中有关脑血流自动调节的普遍观念可能存在不完整或不准确的问题。来自加州大学麻醉科的JohnC.Drummond对相关问题进行了综述，内容主要涵盖以下几个方面：①关于脑血流自动调节的误解；②脑血流自动调节相关问题；③临床低伤害结局的解释；④中枢神经系统的血流储备；⑤急性局灶性缺血；⑥血压低限值。
概念
本文所提供的任何数值代表人群平均值。另外在损伤/无损伤中存在第二个变量“时间”。在“MAP×时间=缺血事件”方程中，MAP和时间成反比，并且对于个体无法预测阈值。
任何关于中枢神经系统（CNS）对相对低血压耐受性的讨论都将不可避免地强调CNS血流的自动调节。脑血流自动调节是指在其他生理因素保持不变的情况下，CNS在一定MAP范围变动中维持血流水平相对恒定的能力。图1包括典型的脑血流自动调节曲线（实线），显示MAP和脑血流之间关系。存在以转折点为界的中心平台，该转折点代表脑血流自动调节的下限和上限，低于下限或高于上限，脑循环会随MAP发生改变，呈现一致性改变。
图1脑血流自动调节曲线
脑血流自动调节曲线的X轴参数有时是脑灌注压，而非MAP。脑灌注压力的计算公式为MAP-颅内压（ICP）。临床上较少使用脑灌注压的原因在于通常无法测量ICP，正常ICP值为5~10mmHg，可知70mmHg的MAP对应的脑灌注压约为60~65mmHg。
脑血流自动调节的误解
所有临床医师可能没有完全理解脑血流自动调节现象的几个方面，其中最主要的是：①与脑血流自动调节相关的MAP平均值下限（即低于此MAP下限值，脑血流会随血压被动变化并且MAP和脑血流成线性变化关系）明显高于广泛认知的50mmHg；②脑血流自动调节的有效性存在个体差异。虽然如图1所示的自动调节平台在一些正常受试者中得以证实，但在不同受试者群体中出现了差异化的结果。个体差异所带来的后果是脑血流自动调节只具有部分的代表性，体现有效缓冲作用，抵御低血压损伤。
针对有关脑血流调节下限值的研究项目分析结果显示，在神经功能正常的成年人中，非麻醉状态的成年人脑血流自动调节的MAP平均下限不能低于70mmHg。
表1在成年人中获得的脑血流自动调节的下限值数据
在教科书中广泛出现的脑血流自动调节的典型图示可能存在几方面误导性问题。首先，一些图示错误的表述了（低估）脑血流自动调节的平均下限值。其次，在一些受试者中，平台数值范围与通常建议的80~mmHg相比更窄。第三，脑血流自动调节平台的绝对水平表示可能是不准确的，当存在脑血流自动调节平台时，其可能具有一定程度的正斜率。如果将脑血流自动调节图表示为一系列曲线（图1）以强调个体化的差异，则脑血流自动调节图将更能代表正常生理学状态。
脑血流自动调节的更多解读
1.脑血流自动调节受损：脑血流自动调节受损尚不能说明脑血流自动调节对血压升高或降低的反应（或两者兼有），血压降低更具有临床重要性。对血压升高的反应受损将导致高血压时的持续血管充血，例如，异氟烷比七氟烷更能降低对血压升高的反应，但很少产生术中后果。此外，即使在脑血流自动调节正常时，血压快速变化也会导致脑血流的短暂（即3~4min）改变。低血压带来的损害使低血压情况下维持脑血流能力降低，更令人担忧。然而，使用脑循环压力降低的药物（例如，一些挥发性吸入麻醉药和降压药），即使“自动调节受损”，实际上也可能对脑灌注维持不利。无论对脑血流自动调节的影响是否不同，在低血压期间选择异氟烷或七氟烷对脑血流影响无差异。
2.CO对脑血流自动调节的影响：虽然广泛使用的脑血流自动调节图并没有将CO作为一个变量，事实上很多证据表明，在某些特定情况下CO具有影响价值。Ogoh等报道了CO和大脑中动脉平均血流速度在休息和运动过程中的线性关系。Ide等研究发现，在剧烈运动期间发生的脑血流速度增加效应可被β受体阻滞剂减弱。同一作者还报道了房颤患者在运动过程中也具备增加脑灌注的能力。Kim等的研究结果显示，在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的情况下，维持MAP稳定的情况下CO增加会增加脑血流量。应用升高MAP维持CNS血流的策略时，应注意以降低CO为代价来增加MAP可能无法实现增加CNS血流的目的。
为什么造成的伤害性影响较少？
如果上文提到的2个“误解”很普遍，那么临床上许多持续MAP70mmHg患者“为什么没有导致脑损伤发生率增加”。主要相关因素包括：①中枢神经系统的血流储备；②多数患者采取平卧位接受手术。
CNS血流储备减少
CNS血流储备是抵御低血压不良反应的关键缓冲因素，并且是患者在术中能够耐受频繁发生的血压低于正常静息水平的主要原因。在以下的至少5种情况中，患者更容易发生低灌注情况：
1.中枢神经系统损伤：许多中枢神经系统损伤状态，特别是蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、脊髓损伤和脑卒中，有可能损害脑血流应对低血压反应的自动调节功能，使血流压力受到低血压影响。此外，急性创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血通常导致静息脑血流值为正常受试者的50％。脑血流自动调节受损和静息CNS血流减少，在创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血中得到了证实。图2以图形方式显示在低于MAP的下限值时，脑血流值约为正常值的一半。已知自动调节受损/低流量状态持续时间至少为CNS损伤后72h，也可能在创伤性脑损伤后持续相当长的时间。在脊髓损伤的动物模型中则显示可持续7d，目前临床推荐MAP支持措施需维持达7d。在所有急性CNS损伤情况下，MAP支持治疗时间至少7d的决策需要非常谨慎。
图2紧急损伤状态下脑血流的自动调节
2.局部脑组织压力升高：任何对CNS施加直接局部压力从而升高局部组织压力的情况都会在MAP固定不变的情况下降低脑灌注压。脑灌注压是MAP与静脉压或局部组织压力之间的差值。在正常情况下，静脉压或局部组织压力相对较低，因此MAP成为灌注压力的合理替代指标。当局部组织压力升高时，MAP明显高于灌注压。在确定脑灌注压时考虑ICP的重要性已广泛认知，局部压力与临床相关的，包括颈椎管狭窄，CNS组织受到外科牵开器压迫，以及俯卧位手术期间眼压升高。当局部压力增加时，对于CNS组织，通过局部毛细血管的流动的决定因素是透壁压力。该术语的使用很少，可能是无法获得局部组织压力的测量值。图3显示了透壁压力的重要性。在该图中，通过处于局部压力下的毛细血管床的流量将不是由通过动脉压和静脉压之间的差异计算的灌注压来确定，而是由透壁压决定。
图3灌注压与透壁压。
3.高血压：已经在动物和人类研究中证明慢性高血压导致脑血流自动调节曲线的“右移”。脑血流自动调节的下限和上限与血压正常者相比均较高。虽有高血压治疗后可以“重置”（即左移）自动调节曲线的说法，但只有Strandgaard的研究提供数据支持这一说法。其研究组包括：①“控制良好”的高血压患者；②血压正常的受试者。受试者基线MAP分别为±18mmHg和98±10mmHg，脑血流自动调节下限为96±17和73±9mmHg。两组MAP的基线和脑血流自动调节下限之间相对恒定的差异表明高血压受试者（所有患者均已治疗1~8年，治疗前平均MAP为±12mmHg），事实上，左移程度与治疗后MAP降低成比例（从到mmHg），左移时间过程是未知的。在另一组4例严重高血压患者中，在高血压治疗8~12个月之前和之后进行研究，仅1例表现出脑血流自动调节曲线的明显左移，提示脑血流自动调节的纠正不能在短时间内完成。
4.侧支循环血供：丰富的侧支循环是中枢神经系统对相对低血压具有耐受性的部分解释。但由于血管疾病，先天性变异和医源性（手术）等原因，侧支血供情况可能具有个体差异，使得部分血管床更易发生低血压。
5.垂直流体静力梯度：在常见平卧体位中，MAP较清醒状态降低25％并没有对大脑产生明显不良反应。然而，在头颅高于心脏水平的体位中会导致神经损伤发生率明显增加。坐位神经外科手术过程中的血压测量应与外耳道水平一致。由图4可见，如将仰卧位时所获得的MAP（例如通过手臂上的血压袖带测量的65mmHg认定为沙滩位患者手术期间MAP），则外耳道中的MAP大约为41mmHg。血压正常成年对象处于抬头姿势时能够耐受的MAP为41mmHg，尽管部分对象可能会出现晕厥前症状。在大多数受试者中该水平的灌注程度可能足以预防神经损伤，除非这种低灌注水平维持时间很长，但是如果需要将血压袖带放在小腿上，则垂直梯度变大。小腿部位获得的MAP为65mmHg时外耳道水平MAP仅为29mmHg，可能在短时间内就能造成损害。
图4坐位时的流体静力学梯度
急性局灶性脑缺血
急性局灶性脑缺血（卒中）患者在神经血管介入治疗（血栓取出术、溶栓治疗）中，麻醉科医师需要为卒中的个体提供全身麻醉。在这种情况下，卒中周围存在可挽救组织的潜在灌注，即所谓的半影区，其取决于侧支灌注状况，有时可能跨越颅内动脉分布之间的边界区域，并且这种类型的灌注需要维持高于正常的MAP。然而，局灶性缺血性病变（卒中）偶尔会在麻醉期间自行发生。尽管未经证实，似乎可能会因全身麻醉期间的相对低血压而加重这种损害的影响。这种可能性提供了另一种临床意见，即不应该使患者在外科手术期间处于不必要的低血压状态，特别是对于有中风风险的患者。
静水压差的必要性和重要性存在争议。有人认为头高位静脉压等效降低到负值，与动脉压降低同时发生，动脉与静脉血压的压差不变，因此脑灌注压不会改变。大脑循环的“闭环”或“虹吸”模型显示，只要灌注压力在垂直定向的循环回路中的特定位置足够充分，在该循环中的任何位置都是足够的。但本文认为该理论并不适用，因为此观点假设了大脑的虹吸功能，使用过虹吸管的人能够理解虹吸只能使用刚性管道，而脑血管系统相当于非刚性管道，此观点将患者的健康依托于未经证实且不可能的闭环模型。
MAP下限值
临床医师总是想要知道“血压到底可以降多低？”。但该问题本身是令人不快的，因为这意味着相关临床风险而非麻醉科医师的目标。然而手术中有时需要控制性低血压，这时可接受的最低血压具有意义。因此，本文提供以下推测，主要基于非麻醉成人的缺血症状阈值，而不是基于临床结局的数据。在抬头位置，当ICP较低时，大多数没有血管疾病的健康成人，血压正常的患者能够耐受Willis环水平MAP为40~50mmHg。在仰卧位时，当ICP稍高时，能耐受45~55mmHg。在沙滩体时，假设手臂血压袖带中点与外耳道之间有12英寸垂直梯度，上肢袖带最小MAP值65~70mmHg会使得Willis环水平的MAP为40~45mmHg，如果在小腿上使用血压袖带，建议最小MAP为80~85mmHg。
所有上述建议都不可作为常规降压极限，只有术中需要控制性降压时才可控制到接近的水平，并且维持低血压时间尽可能较短。根据不同手术需要，间歇性低血压优于持续性低血压。神经系统监测更有助于实施控制性降压。躯体感觉和运动诱发电位的组合能提供保证，避免脑和脊髓发生缺血。
本综述提供的主要论点是：①血压正常成人脑血流自动调节的MAP平均下限不低于70mmHg；②脑血流自动调节和调节效率都存在个体差异性；③足够血流储备可以缓解正常中枢神经系统在低血压时的临界血流减少；④有几种常见的临床现象有可能降低脑血流储备；⑤CNS缺血症状发作的平均阈值可能是血压正常的成人在直体位时维持Willis环水平MAP为40~50mmHg，仰卧位为45~55mmHg。只有当术中出现紧急情况绝对需要时，MAP的水平应维持接近上述血压区间的高限值。
麻海新知述评
血压管理是麻醉科医师围术期管理的重要内容，前期有很多研究表明围术期血压与患者预后有相关性。但很多围术期血压研究的标准并不统一，从保障大脑灌注的角度阐述血压管理的下限，是对围术期血压研究和临床管理的一个重要参考。
本文明确纠正了之前的脑血流调节下限为50mmHg的广泛的错误概念，并提出了70mmHg的脑血流调节下限的文献依据。虽然Joshi等的试验作为涉及麻醉的研究，观察到脑血流自动调节的平均下限为66mmHg，但是由于试验设计上的原因尚不能完全接受。首先，该研究是在体外循环（CPB）患者中进行的，由于CPB时右心重力引流，降低的脑代谢率（异氟烷0.5％~1.0％，33℃）和较低的静脉压共同作用可能使ICP比在任何情况下都低。其次，作者根据动态脑血流自动调节指数确定受损的脑血流自动调节，该动态调节指数来自％Δ脑血流速度/％ΔMAP，使用0.4作为阈值来定义受损的脑血流自动调节。作者承认该研究阈值选择是随意的，如果选择较低阈值（例如，0.3），计算出的脑血流自动调节下限将是MAP70mmHg。因此接受脑血流自动调节下限为MAP70mmHg可能是较为合理的。
除此之外，作者还尝试解释了为什么临床上麻醉管理中低于脑血流自动调节下限的情况较多，但是发生问题的情况却并不常见的原因。并同时提出如果存在CNS储备血流减少的情况，将使患者更易在低血压条件下受到损害。
另外作者也强调了虽然提出了脑血流调节下限的具体数字，但是维持较高的MAP相对是安全的，如无必要应该避免术中低血压。临床应用控制性降压除了MAP绝对值管理以外，需要借助相关监测，提高患者的安全性。
（编译*婷述评许涛）
原始文献：BloodPressureandtheBrain:HowLowCanYouGo?AnesthAnalg.Apr;(4):-.doi:10./ANE..
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初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓*症和脓*性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用
院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？
使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读
术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读
贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）
患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读
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β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响
择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据
甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响
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地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗？
氨磺必利：一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药
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深度肌松，能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗？
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《柳叶刀》重磅研究
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版最新国际脓*性休克指南，这些精华你要知道
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