应用解剖
颈上神经节呈梭形（图2-50），长2cm以上，位于C1~C2椎体的前外方，本文颈上神经节下端至颈3下缘（图2-51），头长肌前面，节的前面覆以椎前筋膜，膜之前有颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌咽神经和副神经。并有以下分支：颈内动脉神经；颈外动脉神经；心上神经，入心浅丛。
图2-50右侧颈上神经节（前外侧面观）1、头上斜肌；2、寰椎横突；3、副神经；4、第1颈脊神经前支；5、迷走神经；6、第2颈脊神经前支；7、颈上神经节；8、颈内动脉；9、茎突舌骨肌；10、二腹肌；11、第3颈脊神经前支；12、颈内静脉；13、第4颈椎横突前结节；14、头长肌；15、颈袢；16、中斜肌；17、膈神经
神经节阻滞方法穿刺点：后入路颈上神经节阻滞，枕下触及C2棘突，C2、C3棘突间隙外侧2.5~3cm处。针向乳突下1.5cm高度，即C2横突水平，进针约3cm可触及横突，并滑过尾侧若出现异感，说明针触及C3神经根，再稍进针便穿过颈长肌，即到达注射点。
颈中神经最小，常缺如，多位于第6颈椎平面。
图2-51右侧交感神经颈中、下神经节（右前侧面观）
1、第4颈脊神经前支；2、甲状舌骨肌；3、甲状软骨喉结；4、颈上神经节；5、环甲肌；6、臂丛上干；7、颈中神经节；8、环状软骨弓；9、膈神经；10、前斜角肌；11、椎动脉；12、星状神经节；13、颈内静脉；14、颈内动脉；15、锁骨下动脉；16、锁骨；17、头臂干；18、锁骨下静脉；19、迷走神经；20、胸骨甲状肌；21、胸骨舌骨肌
图2-52右侧颈下神经节（前外侧面观）
1、膈神经；2、颈长肌；3、第5脊神经前支；4、甲状软骨；5、第6颈椎横突前结节；6、迷走神经；7、环状软骨；8、甲状腺；9、颈深动脉；10、第1肋骨；11、椎动脉；12、颈横动脉；13、星状神经节；14、胸膜顶；15、前斜角肌；16、右锁骨下静脉；17、头臂干；18、锁骨；19、颈内静脉；20、右头臂静脉；21、左头臂静脉。
星状神经节颈下神经节形状不规则，位于第7颈椎横突基部和第1肋骨颈之间的前方，向上由节间支与颈中节相连，下方和第1胸节相靠近，并常与第1胸节合并为一个，称为颈胸节或星状神经节。呈梭形或星状，大小约为（1.2~2.5cm）x(0.3~1.0cm)x(0.2~0.5cm)。该节位于颈长肌的外缘，椎动脉起始部后方，神经节的前下方为胸膜顶（肺尖），后方为肋颈干、第1肋间后动、静脉经过星状神经节的外侧。锁骨下动脉的第1段及椎动脉的起始部位于星状神经节的前侧。前斜角肌腱膜几乎完全覆盖星状神经节。颈下神经节单独存在时，多位于第7颈椎横突根部和第一颈肋之间的前方，恰居椎动脉的后方，如与T1神经节融合为星状神经节时，其位置可抵达T1~T2椎间盘水平。颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、右淋巴导管或胸导管等结构都位于其前侧附近。其分支有：①灰交通支，连至第7、第8颈神经和第1胸神经；②分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛，并随该动脉到达腋动脉第一段（上肢其余各段动脉，接受从邻近神经干来的交感纤维，即正中神经供应肱动脉及掌浅弓，尺神经供应尺动脉）。另一些分支围绕椎动脉组成椎动脉丛，沿椎动脉上行，进入颅腔，缠绕椎动脉及基底动脉，直到大脑后动脉，在此和起自颈内动脉的神经丛会合；③心下神经，沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降。椎动脉三角（图2-52）：外侧界是前斜角肌；内侧界是颈长肌；下界为锁骨下动脉第一段。其内有椎动、静脉，甲状腺动脉，交感干及颈胸神经节。
下面为神经阻滞相关解剖与详细技术分析，摘选自《星状神经节埋线治百病》，大家可以借用这种神经阻滞的方法进行毫针针刺的尝试。一、交感神经干和交感神经节
交感神经节干位于颈长肌浅面，椎体两旁和椎前筋膜深侧，分为颈上、颈中、颈下神经节。3个神经节与相连的神经纤维组成颈交感干，位于颈动脉鞘的后方稍偏外，后为头长肌和颈长肌，由乳突下方伸展到第一肋后端，行程相当于各颈椎横突尖的连线内侧。颈交感干在椎动脉下方与胸交感干相续，上端则分支至颈内动脉四周形成神经丛并沿之伸入颅内。颈部交感神经纤维的节前纤维来自第一、二胸髓节灰质的外侧中间核，而不由颈髓发出。颈上交感神经节：此节最大，位于第二、三颈椎横突之前，颈内动脉起始之后，头长肌面上，前邻迷走神经结状节。由此发出灰交通支至上四颈神经，至颈外动脉的神经丛，咽支至咽丛，上心支至大血管后面心丛，交通支至迷走神经、舌咽神经及舌下神经。
颈中交感神经节：此节最小，肉眼可能看不到，位于第六颈椎横突前面，甲状腺下动脉的前方或后方。由颈中节发出灰交通支至第五、六颈神经，中心至心丛。颈下交感神经节：此节位于椎动脉后方，第一肋颈与第七颈椎横突之间的前方，前邻胸膜顶，后外有肋颈干，在左侧内前有胸导管。由颈下节发出灰交通支至第七、八颈神经，下心支至心丛，神经丛至锁骨下动脉及其分支。颈下节有时与第一胸交感神经节和而形成星状节。星状节的位置相当于第七颈椎横突与第一肋骨头平面。锁骨下动脉发出椎动脉处紧贴神经节的前外面。椎动脉的起始部即位于神经节的前方稍偏外。星状节的前下面与胸膜顶相邻，后外缘邻近肋颈干。胸导管通过星状节的内前方。供应头、面、颈部及上肢的交感神经节前纤维，皆起自脊髓第一胸节以下，通过T1～4白交通支。在交感神经节干第一胸节以上封闭颈下节或星状节，即可阻断上述区域的交感神经供应。二、星状神经节解剖特点与穿刺技术剖析
星状神经节的中心位置位于胸膜顶第一肋骨颈水平，是由颈下神经节和T1神经节融合而形成的。这种融合出现的概率是75%～80%。星状神经节接受沿交感神经链内上传的上胸段交感节前神经纤维，在其中交换神经元后发出节后神经纤维支配头面、颈项、上肢及胸内的心脏等多个器官、组织。大多数情况下星状神经节表面都被覆有一层脂肪组织，再向外才是壁层胸膜，这一特征性的脂肪层常是确定星状神经节位置的标志。星状神经节只有下端的一小部分表面覆盖以壁层胸膜，因而属于胸膜间位结构，其余大部分都属于胸膜外位结构。从神经节下缘与第二肋骨上缘的位置关系看，星状神经节下缘低于第二肋骨上缘的发生率是33.33%，但还没有发现一例星状神经节的下缘低于第二肋骨上下肋缘的中点，研究还发现星状神经节向其前内侧斜下行发出3～5根神经纤维，是支配心脏等胸内脏器的交感神经节后纤维，损伤后可能引起心动过缓。星状神经节的位置较深，周围毗邻许多重要结构，因此，研究星状神经节的形态特征，提供星状神经节与毗邻结构及骨性或肌性体表标志距离等定量解剖学数据，对于临床实施星状神经节穿刺时，明确神经节的位置、穿刺方法、用药量，进而提高穿刺的成功率、减少并发症，都具有重要临床应用价值。对星状神经节的解剖观测结果表明，星状神经节的形状、大小和重量在个体间以及同一个体的左右两侧间均存在一定差异。星状神经节的形状主要为星形、哑铃形、长梭形、三角形，但无论哪种形状，其在垂直方向的长度均较大，平均为（16.85±4.57）mm，明显大于宽度（4.94±0.33）mm和厚度（4.17±0.68）mm。
明确星状神经节的位置，进而确定穿刺点和穿刺方向，是实现穿刺成功的关键。通过观察测量显示，第六、七颈椎横突、颈动脉结节、胸锁乳突肌后缘中点、颈静脉切迹内缘及胸锁关节，这些骨性或肌性结构，均可作为确定星状神经节位置的体表标志，其中第七颈椎横突与星状神经节的距离最近，垂直及前后距离仅为（7.68±0.17）mm和（6.19±0.45）mm，是确定星状神经节体表投影的最佳骨性标志。临床上行神经节穿刺时，通常采用气管旁C6横突或气管旁C7横突两种方式。不过，第七颈椎横突与星状神经节之间的距离虽然更近，更易为星状神经节在体表定位，但其周围的重要结构较多，可能更易导致并发症，且易直接刺伤星状神经节，损伤神经节的营养血管。相比之下，C6横突穿刺法其周围的重要结构相对较少，较少引起并发症。王其豪等通过临床试验比较了两种方式在星状神经节穿刺中的差异和优异性，23例患者两种方法分别穿刺了例次和80例次，结果C6横突法成功率为98%，C7横突法成功率为91.2%。在临床实施星状神经节穿刺时，可首先以C7横突为标志明确节的体表投影，再以C6横突为标志进行穿刺，进针深度控制为“到而未达”，这样可能会获得更好的穿刺效果，同时避免并发症的发生。在星状神经节毗邻的各结构中，与椎动脉的关系最为密切，星状神经节或在其内侧或背侧紧密贴靠或被椎动脉穿过。所以，要避免粗暴操作，注射时，一定要回抽确定无血液，以免误刺入椎动脉引起并发症。星状神经节与胸膜顶的关系也较为紧密，距胸膜顶的垂直距离平均仅为5.83mm，部分星状神经节与胸膜顶紧密贴靠，若穿刺针向下方过度倾斜易刺入胸膜导致气胸。星状神经节与椎间孔距离9.98mm，与喉返神经距离左侧（10.81±3.32）mm，右侧（10.53±3.24）mm，若穿刺针向内侧过度倾斜，可致针刺入椎间孔而误入蛛网膜下腔，或刺激或阻滞喉返神经产生声音嘶哑。膈神经走行于前斜角肌前方，位于星状神经节外侧左侧（15.83±4.53）mm，右侧（16.29±4.28）mm处，若穿刺针过度外偏，则可能刺激或阻滞膈神经，产生单侧膈肌麻痹，影响正常的呼吸。颈动脉鞘位于星状神经节的前方，前后距离（14.13±3.21）mm，穿刺时应向外推开颈动脉鞘，避免穿刺针刺入鞘内，刺激或阻滞迷走神经或将药物误入血管内。星状神经节的前外、后外、下方及前内分别临近甲状颈干、肋颈干、锁骨下动脉及胸导管（左侧），临床操作中也应避免刺入。另外，在进行星状神经节穿刺时，要定位准确，避免损伤交感干。史珞等报道了1例星状神经节穿刺致交感神经损伤的病例。由于操作者技术不熟练，反复穿刺才找C6横突骨性标志的过程中，进针过深造成交感神经链的损伤，导致霍纳氏综合征持续存在。
有研究表明，星状神经节阻滞的治疗中，产生的效果并非因在T1高度的星状神经节被阻滞所致，是因在颈长肌膜内出入的颈中神经节及星状神经节的节前、节后纤维被阻断的效果。在星状神经节穿刺的过程中穿刺针进入不宜过深，应避免穿刺针反复直接刺入神经节。如果穿刺针反复直接刺入神经节，可造成神经节营养血管的损伤，甚至会损伤星状神经节而引起严重的并发症，所以在行星状神经节穿刺过程中只要将线体、气体或者液体留在星状神经节的周围或者旁边，就可以得到治疗效果。颈交感干、颈交感神经节位于椎间孔外椎前筋膜的深侧，浅面覆盖着颈前肌群，当颈椎关节突关节及其周围结构紊乱时，可导致颈部肌群痉挛，从而可激惹椎间孔外的颈交感神经干或交感神经节，通过交感神经反射，引起皮区或深部组织血管内容物的渗漏，可产生颈肩部或头牵涉痛，伴随牵涉痛的产生，被牵涉部位（如头面部）经常会发生一些病变，如水肿、血流的变化、皮肤及皮下组织质地、结构以及触觉小体等的变化，从而引起一系列头面部等部位的症状。而临床上行颈椎横突或关节突关节阻滞可缓解或解除颈肩痛及头面部症状，可能与阻滞后减轻或解除颈部肌群对颈神经及交感神经的刺激有关。文献报道，颈源性疾病所致头颈交感神经症状，主要是交感神经加入到脊神经、窦椎神经及血管壁的分支受到刺激产生的。研究发现除交感神经分支可能受激惹外，颈交感神经节和交感干均可能受到刺激。颈上神经节邻近的淋巴结和颈外侧上深淋巴结，口腔、鼻咽部的炎症均可引起颈部淋巴结炎性肿大，以及其反复慢性感染造成的炎性变和纤维瘢痕化，则更容易压迫刺激颈上交感神经节而产生头面部植物性神经功能紊乱症状。另外寰椎横突增生也可对颈上神经节产生刺激。颈中和颈下（星状）神经节借节间支围绕椎动脉，由于颈下（星状）神经节位于小斜角肌和第一肋椎关节之间，借颈胸膜顶与肺相隔，当小斜角肌痉挛、第一肋椎关节增生肥大或存在第一肋抬高等因素，均可使颈下（星状）神经节受到激惹，产生上肢多汗、Homer征等交感神经症状。交感神经干在C5颈椎横突处邻近前斜角肌腱性交叉起点内缘和头长肌、颈长肌腱性束带后外侧缘，当头颈部作旋转或伸屈运动时，上述腱性交叉起点和腱性束带可能使交感神经节或整个交感神经干受到激惹，产生更为广泛的交感神经症候群，是椎间孔外颈神经卡压源性颈肩痛患者常常伴有头颈及上肢的交感神经紊乱症状的主要原因，行C5横突穿刺以减轻或消除上述结构对交感神经的刺激，是使头面部交感神经症状获得缓解的解剖学基础。颈交感神经节发出节后纤维，广泛分布于头、颈部器官，功能极其复杂。椎神经主要由颈下神经节、颈中神经节及颈上神经节发出，在C6平面随椎动脉一同进入横突孔，发出广泛分支分布于椎动脉，当颈椎出现骨质增生和不稳时，将导致患者出现血压升高、头晕等临床表现；有些顽固性失眠也与交感神经兴奋性增高有关。临床上常以C6作为标志，行颈中神经节穿刺以治疗交感神经兴奋性增高相关疾病的报道。虽然颈中神经节的出现率在50%左右，但大多数位于C6～7横突之间，由颈中下神经节发出的椎神经也主要在C6进入横突孔。研究发现，颈交感干也在C6横突孔下方会聚。颈交感干位于C6横突前结节的正前方或稍内侧，椎动脉位于C6横突前结节的下内侧。神经节穿刺时，椎动脉损伤是最常见的并发症。为避免椎动脉损伤，穿刺时应以C6横突前结节为标志，应在C6横突前结节的中上部内侧进行穿刺。颈长肌分为上外部和下内部，和头长肌一起合称为椎前肌。起于T1～3和C3～5横突，止于寰椎前结节和C2～4椎体等。其主要作用为使颈前屈和侧屈，由C3～8神经前支支配。颈交感神经干直接位于颈长肌前方，椎前筋膜后方，并有分支与颈长肌相连，在行颈中下交感神经节穿刺时，注入药液的扩散受肌肉和肌筋膜的限制，进针的部位、方向、深浅及速度都会影响药液的扩散而产生不同的治疗效果。第七颈椎横突前结节法星状神经节阻滞的效果并非因星状神经节被直接阻滞所致，而是因在颈长肌膜内出入的颈中神经节及星状神经节的节前、节后纤维被阻断的效果。在C6基底部也要得到同样的效果，就应争取使注入的药液扩散至T2高度的颈长肌内间隙。解剖学上根据颈长肌肌腱的附着点不同分为上斜部、垂直部、下斜部。上斜部因起自C3～5横突，止于寰椎前结节，与在C6的穿刺没关系。在最内侧的垂直部起自C5～7，止着于C2～4椎体，这部分的阻滞因与交感神经的走行分离以及向尾侧的扩散也受限，所以不能出现上肢的效果。颈长肌中，起自T1～3止于C5～7横突的下斜部最为重要，其前有与星状神经节阻滞相关的交感神经，如果向下斜部注入足量的药液，也可以达到上肢被阻滞的效果，即沿着颈长肌下斜部向尾侧注药，上肢的效果为77.8%。
从C6基底部到颈长肌外缘的距离为平均6.5mm，其中央为下斜部，外侧与头长肌相连，在此狭窄部位以颈长肌下斜部为目标进行穿刺，针尖的位置很难确定。根据C6前结节的指压方式以及穿刺针的方向不同，上肢的穿刺效果也有差异，即用指尖触及前结节并以与矢状面平行的方向进针注药，上肢的效果为36%；但用指腹触及前结节并以矢状面平行的方向进针，可达C6基底部中央附近最深的部位（即颈长肌下斜部所在的骨面），此法准确率不低于C7SGB。C6横突前结节法星状神经节穿刺的操作要点是，应以手指末节指腹触压横突前结节，在指尖前，即其内侧进针，则指尖易达横突基底，此时注入的局麻药沿颈长肌可向尾侧扩散至上胸部而阻滞星状神经节；若仅以指尖触压横突前结节，则针尖达前结节，注入的局麻药沿头长肌可向上，而不易向尾侧扩散，从而使上肢效果较差。以下为网络超声引导下星状神经节阻滞的教学视频和我科现场治疗视频:
超声引导下星状神经节阻滞：
深刺天鼎穴（颈交感神经）治疗肩痛
点按天鼎穴（颈交感神经）治疗肩痛
颈部小关节（钩椎关节）调整治疗肩痛
以上治疗都着眼于缓解颈部受刺激的交感神经的炎症和机械压迫。效果显著。
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