一例气管镜挽救生命的故事
讲者介绍丁卫民，首都医科医院内镜诊疗中心主任，中华医学会结核病学分会临床专业学组副组长、呼吸内镜介入专业委员会主任委员。
01病史简介女性，19岁，学生
主诉：声嘶、咳嗽、咳痰及喉鸣15天
临床表现：
?症状：声嘶、咳嗽、咳痰、喘鸣音，无发热等
?体征：喘鸣音
02医院耳鼻喉科?辅助检查：
?光导喉镜，如下图
?外周血象：WBC11.2×10?9,N78%,L12%,Hbg/L,Plat×10?9
?初步诊断：急性喉炎
?处理意见：头孢丙烯等抗炎及局部激素物化吸入
医院呼吸及危重症科?治疗及转归：头孢丙烯及地塞米松雾化吸入抗炎7天，咳嗽稍减轻但喉鸣无改善，加重变喘鸣
?辅助检查：
?光胸部DR：如下图
?外周血象:WBC13.2×10?9,N89%,L11%,Hbg/L,Plat×10?9
?ESR:8mm/h
?初步诊断：支气管肺炎、喉炎
?处理意见：莫西沙星抗炎
?治疗及转归：莫西沙星抗炎7天，咳嗽稍减轻但喘鸣无改善
?辅助检查：
?胸部CT：如下图示"双肺阴影"
?外周血象:WBC12.0×10?9,N75%,L25%,Hbg/L,Plat×10?9
?ESR:10mm/h
?目前诊断：肺炎
?处理意见：头孢曲松钠+莫西沙星
?治疗转归：头孢曲松钠+莫西沙星，上述症状间断加重
?辅助检查：
?胸部CT：如下图所示病变增多
?痰普通菌培养：普通菌未见生长、曲霉菌生长
?外周血象:WBC10.1×10?9,N68%,L12%,Hb80g/L,Plat×10?9
?完善诊断：
?难治性肺炎
?处理意见：
?亚胺培南西司他丁+利奈唑胺
?痰菌培养+药敏
?痰NGS药原菌测定
?治疗转归：亚胺培南西司他丁+利奈唑胺，喘息加重
?辅助检查：
?胸部CT：肺部病灶有吸收但中叶不张加重
?痰培养：普通菌未见未生长、曲霉菌生长
?外周血象:WBC10.1×10?9,N68%,L12%,Hb80g/L,Plat×10?9
?完善诊断：
?真菌肺炎？
?支原体肺炎？
?贫血
?处理意见：
?伏立康唑+阿奇霉素+秦能+平喘
?停用利奈唑胺
?真菌MG、G试验+痰真菌培养
?治疗转归：伏立康唑+阿奇霉素+秦能+平喘对症，上述症状仍无改善，喘息加重
?辅助检查：
?胸部CT：未见改变
?真菌(1-3)D-葡聚糖：阴性
?痰真菌培养：未生长
?ESR:8mm/h
?完善诊断：
?支气管哮喘？
?喉炎
?处理意见：
?舒利迭等治疗
?肺功能+支气管舒张试验
?治疗转归：舒利迭等治疗，上述症状尤其是哮喘加重
?辅助检查：
?肺功能：阻塞性肺通气障碍、FEV1及FEV1/FVC%均减少
?支气管舒张试验：可疑阳性
?变态反应试验：对尘螨过敏，其余未见异常
?痰NGS测定：普罗维登斯菌序列、分枝杆菌序列数1，其他未发现
?T-spot:(+)
?ESR:10mm/h
?修正诊断：
?喉炎
?结核病？
?处理意见：
?耳鼻喉科进一步诊治
?医院就诊进一步排除结核病
当地市医院结核内科?辅助检查：
?胸部CT：如下图所示
?T-spot:T=15、B=0.5
?PPD试验:(+++)
?TBAB:(-)
?痰TB菌:涂(-)×6次、X-pert(-)
?初步诊断：
?肺结核（临床诊断）
?喉结核可能性更大（临床诊断）
?处理意见：
?HRZE抗结核治疗
?Ak、H局部雾化吸入
?耳鼻喉科会诊
?治疗转归：
?HRZE抗痨2月，咳嗽、喘息逐渐加重无缓解
?胸部CT：治疗前后如图所示
?原因分析：
?喘息加重原因：耐药结核病？
?喉结核导致喉狭窄？
?诊断治疗方向有误？
?处理思路：
?咳嗽、喘息加重：
改“HRZE”为“AkLfxPtoPCsCfz"按耐药结核治疗
继续查痰结核分枝杆菌相关（涂片、快培、罗氏培养及药敏、X-pert、Hain）
请耳鼻喉科会诊（看喉情况、能否取活检）
进一步检查化验，完善诊断治疗
?治疗转归：
?改耐药方案治疗1.5月后，复查胸部CT：如下图所示，出右中下叶病灶增多，左肺后段及下叶病灶吸收
?辅助检查：
?痰MTB:涂(-)×3次,X-pert(-),Hain(-）,DB快培及罗氏培养:均为生长
?肝功能：ALT98u/l,AST55u/l,TBIL17mmol/L,DBIL5.8mmol/L,ALPu/l,GGT40u/l
?血常规:WBC8×10?9,N60%,L40%,Hbg/L,Plat×10?9
?传染病:HBs-Ag(-),HBe-Ag(-),HBc-Ab(-),HBe-Ab(-),HBs-Ab(-),HCV-Ab(-),HIV-Ab(-)
?ACE：55
?完善诊断：
?喉、声门狭窄查因：1.结核可能性大2.其他？
?肺结核（临床诊断）
?药物性肝损伤
?处理意见：
?医院的耳鼻喉专科、结核专科进一步诊断治疗
?保肝药：水林佳
?停药PtoP，暂给予AkLfxCsCfz抗结核治疗，及时复查肝功能等
医院/医院耳鼻喉科/头颈外科?辅助检查：
?光导喉镜：如下图所示
?颈胸部CT气道重建：如下图所示
?结缔组织病相关：SSA(+),ANA,ds-DNA,ENA抗体普均阴性
?肝功能:ALT68u/l,AST40u/l,TBIL19mmol/L,
DBIL7mmol/L,ALP40u/l,GGT40u/l
?初步诊断：
?多发性软骨炎并、喉及声门狭窄（Ⅲ度喉梗阻）、气管及右主支气管狭窄
?药物性肝损伤
?处理意见：
?气管切开气管套管放置术
?停用抗结核药物并保肝治疗
?泼尼松、甲氨蝶玲等免疫抑制剂应用
?患者选择：
?暂不接受气管切开气管套管放置术，不接受泼尼松、甲氨蝶玲等应用
?停用了抗结核药物并保肝治疗
?医院就诊以求确诊、寻找好的治疗方案
医院呼吸及危重症科?初步诊断
?喉及声门狭窄（Ⅲ度喉梗阻）、气管及右主支气管狭窄：
1.多发性软骨炎？
2.结核性？
?处理意见
?气管切开气管套管放置术
?医院看诊
?建议去耳鼻喉科/头颈外科看诊
03入院检查及诊疗?实验室检查：
?血气分析:pH7.33,PaOmmHg,PaCOmmHg,H2CO.8mmol/L
?电解质:K+3.5mmol/L,Na+mmol/L,Cl-96mmol/L,Ca2+2.2mmol/L
?血常规:WBC9.0×10?9,N65%,L35%,Plat×10?9
?肝功能：ALT40u/l,AST40u/l,TBIL15mmol/L,DBIL5mmol/L,ALPu/l,GGT50u/l
?辅助检查：
?BF、BB、BALF之MTB：涂(-)×(3+)次，PCR-TB-DNA(+),X-pert(+)但无突变，培养：均未生长
?病理学：
组织病理学：肉芽肿性炎，抗酸染色见不典型分枝杆菌
分子病理学：PCR-TB-DNA(+)
04初步诊断及讨论?初步诊断：
?喉、声门、气管及右主支气管狭窄
1.结核性？
2.多发性软骨炎？
3.其他疾病
?讨论：
?首要任务：尽一切办法解决患者呼吸困难，挽救生命！
?次要任务：进一步明确病因诊断、对因治疗以解决根本！
05初步处理意见?按复治病例，选择合理方案，抗结核治疗
?保肝、定期复查肝功能
?定期复查支气管镜
?考虑患者气道多发狭窄，施以支架治疗
06最后诊断?喉、声门、气管及右主支气管结核并气道狭窄反复回缩型
?气道狭窄反复回缩型综合介入治疗后
?药物性肝损伤（曾经）
07病例延伸中心气道狭窄处理原则
?气管切开、气管插管、T管——急救措施
?外科手术治疗：胸外科手术（强调：恶性病变手术为根治术）
?腔镜介入治疗（气道狭窄50%以上及积极治疗）
管内型：冷热消融术、支架置入术/光动力、内放疗等为主
管外型：支架置入术、外科开胸手术为主
管壁型：球囊扩张术、支架置入术等为主
混合型：多种介入手段联合综合介入治疗
?原发性疾病治疗
良性疾病：如气道结核，应正规全身抗结核等治疗
恶性疾病：如气道恶性肿瘤，应行放化疗等综合抗癌治疗
活动期炎症浸润型溃疡坏死型肉芽增值型淋巴结瘘型清除消融、局部给药非活动期瘢痕狭窄型管壁软化型官腔闭塞型反复回缩型扩张狭窄气道
开放闭塞气道
维持气道开放
防治气道回缩
08问题合理方案抗结核治疗方案：HRZEorLfxPtoPCsCfzorHELfxL2
本例患者诊治的经验教训：犯了什么错误？如何避免再发生？
?犯了什么错误？
?情人眼里出西施
王婆卖瓜自卖自夸（无论口腔科、呼吸科、结核科、耳鼻喉科、头颈外科）
?呼吸科
忘记结核病为常见病多发病（宁可相信真菌感染，过分依赖于ESR、T-spot及NGS等）
不讲条件的使用左氧氟沙星、利奈唑胺
?结核科
过分相信影像学变化，过分