文章来源：《介入放射学杂志》，,28：23-37
作者：孙亚鹏，金泳海，樊宝瑞，李智，倪才方，段鹏飞，*天安
下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）发病率约1.2‰［1］。髂静脉狭窄是左下肢DVT独立危险因素，也是血栓形成后综合征（PTS）及术后复发的重要因素［2］。目前临床上常选用导管接触溶栓（CDT）治疗，待血栓清除后再行髂静脉腔内成形术，对髂静脉重度狭窄患者则需植入支架［3］。本中心自年起尝试对髂静脉重度狭窄继发急性左下肢DVT患者采用先植入髂静脉支架、再行CDT新模式，取得了较满意疗效。现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
患者入选标准：①超声或X线造影明确左下肢DVT；②发病时间≤14d；③球囊扩张中证实左髂静脉重度狭窄＞70%［2］；③既往无血栓形成史，3个月内无脑出血史，1个月内无消化道及其它内脏出血史，无其它溶栓禁忌证［4］。
A组（先行髂静脉支架植入，再行CDT）18例。其中男7例，女11例，年龄38～84岁，平均（67.89±12.96）岁；DVT为中央型4例，混合型14例；发病时间6h～10d，平均（4.80±3.13）d；长期卧床4例，外科术后2例（髋关节置换术后1例，静脉曲张术后1例），恶性肿瘤史3例（膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌各1例），无明显诱因9例。B组（先行CDT，再行髂静脉支架植入）26例。其中男8例，女18例，年龄51～80岁，平均（67.23±7.37）岁；DVT为中央型5例，混合型21例；发病时间4h～10d，平均（3.65±2.71）d；长期卧床7例，坐长途车1例，术后3例（骨折术后2例，腰椎间盘术后1例），恶性肿瘤史1例（十二指肠癌），无明显诱因14例。两组患者年龄、发病时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2手术方法
经左（患）侧足背静脉行下肢静脉顺行造影，明确血栓部位、范围、阻塞程度、侧支循环等情况，经右（健）侧股静脉入路于肾静脉开口下方0.5～1.0cm处置入Aegisy可回收滤器（先健深圳科技公司）；患者俯卧位，超声或X线透视导引下穿刺左腘静脉，建立深静脉导丝通路（贯穿腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉），引入球囊导管（直径8～10mm）依次扩张深静脉血栓段，以压碎血栓。随后A组在球囊扩张发现左髂静脉重度狭窄后随即植入直径12～14mm、长80～90mmWallstent（美国Boston科技公司）/Smart（美国Cordis公司）髂静脉支架，球囊后扩张；置入溶栓导管（有效灌注段长20～50cm，以完全覆盖血栓段为准），连接微量泵，以60×U/24h持续灌注尿激酶（溶于mL0.9%氯化钠溶液），辅以低分子肝素钠（U/12h）抗凝、血栓通等改善微循环（溶栓期间监测血凝常规），间歇24h造影复查血栓清除情况，腘、股、髂、下腔静脉内无残留充盈缺损、管腔通畅后停止溶栓，并经右股静脉入路回收滤器，溶栓结束后改口服华法林或利伐沙班继续抗凝6～12个月。B组先置入溶栓导管行CDT（方法同上），复查造影见血栓清除后植入直径12～14mm、长80～mmLuminexx（美国Bard公司）/Wallstent（美国Boston科技公司）/Smart（美国Cordis公司）髂静脉支架。
1.3观察指标与随访
临床疗效评价：根据患健侧大腿（膝上20cm）、小腿（膝下15cm）周径差计算患肢消肿率，患肢消肿率＝（治疗前周径差－治疗后周径差）/治疗前周径差×%。血栓清除评级：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级，血栓清除率＝（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×%。根据造影图像评估下肢静脉（分别为腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉等7段），完全阻塞为3分，大部分阻塞（50%～99%）为2分，部分阻塞（＜50%）为1分，完全通畅为0分［5］。
记录各组尿激酶用量、溶栓导管留置时间、住院期间治疗费用。治疗期间重点观察症状性肺栓塞、出血并发症（穿刺点渗血、淤血、血肿，牙龈出血或其它脏器出血）。出院后1、3、6、12个月随访下肢静脉超声和/或血管造影，观察支架有无移位、断裂等并发症，以及支架和深静脉通畅情况。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS22.0软件。计量资料用t检验，以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，计数资料用χ2检验。P＜0.05表示数据间差异有统计学意义。
2结果
A组18例共植入左髂静脉支架18枚（14mm×80mm13枚，12mm×80mm4枚，12mm×90mm1枚），治疗结束时深静脉及髂静脉支架内通畅率%（图1）。1例出院后1周复发左下肢肿胀，造影显示支架下方血栓形成，予球囊扩张及CDT治疗后恢复通畅；B组26例共植入左髂静脉支架26枚（14mm×mm7枚，14mm×80mm13枚，14mm×60mm1枚，12mm×80mm4枚、12mm×60mm1枚），深静脉及髂静脉支架内通畅率均为%。两组患者均未发生症状性肺栓塞。溶栓期间A组发生鞘管处渗血2例（11.1%），B组发生置管处渗血2例，淤血1例（11.5%），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后，两组下腔静脉临时滤器全部取出，其中7枚滤器（A组3枚，B组4枚）上可见少量脱落血栓。
A组患健侧大腿周径差由术前（6.00±2.70）cm改善至术后（2.28±2.67）cm，小腿周径差由术前（3.72±1.67）cm改善至术后（1.61±1.24）cm；B组患健侧大腿周径差由术前（5.38±2.33）cm改善至术后（1.85±2.27）cm，小腿周径差由术前（4.35±1.35）cm改善至术后（1.42±1.23）cm。两组间术前患肢大腿周径差（t＝0.81，P＝0.）、小腿周径差（t＝-1.36，P＝0.），术后患肢大腿周径差（t＝0.58，P＝0.）、小腿周径差（t＝0.81，P＝0.），以及患肢消肿率差异，均无统计学意义（P＞0.05）；A组、B组血栓清除评级Ⅲ级、Ⅱ级分别为15例、3例，24例、2例，组间血栓清除率差异无统计学意义（P＞0.05）；组间尿激酶用量、导管留置时间、住院治疗费用差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
术后随访6～24个月，39例（A组17例，B组23例）完成随访，随访率88.6%。均未出现支架断裂、移位等并发症，深静脉及髂静脉支架内血流通畅。
3讨论
CDT是急性下肢DVT重要治疗手段，通过溶栓导管使药物与血栓直接接触，从而提高溶栓效果。传统CDT需要患者卧床制动多日，且伴有与溶栓药物相关出血风险［6］。因而降低溶栓药物用量，缩短溶栓导管留置时间是CDT治疗研究和发展方向［7］。左下肢DVT与左髂静脉受压密切相关。研究表明左髂总静脉直径每减少1mm，左下肢DVT发生概率系数增加1.68倍［8］。对髂静脉狭窄继发左下肢DVT患者，如不及时开通髂静脉，2年复发率最高可达73%［9］。
针对此类患者，本中心尝试在CDT前先行球囊扩张术，即球囊辅助CDT，取得了较好疗效［10］；同时发现，CDT后高达93.3%患者残留髂静脉狭窄，需要经皮腔内血管成形术（PTA）治疗，其中64.3%植入髂静脉支架。有研究显示，PTA联合髂静脉支架植入与单纯PTA相比有助于提高深静脉远期通畅率，显著降低PTS发生率［11-12］。本研究对术中球囊扩张发现髂静脉重度狭窄（＞70%）患者，采用先植入髂静脉支架、再行CDT（A组）新模式。与传统CDT后再植入支架模式（B组）相比，A组尿激酶用量显著降低、溶栓导管留置时间明显缩短。其可能原因：①先植入支架开通髂静脉，有助于降低下肢静脉压力，使尿激酶自远心端至近心端弥散加强，并减少经侧支回流；②增大血流量，使得更多纤溶酶原被尿激酶激活，从而增强溶栓作用；③支架植入前球囊扩张对溶栓有辅助作用［7］。本研究同时发现，A、B组患者术后患肢消肿率及血栓清除率差异无统计学意义，表明新模式在提高溶栓效率的同时疗效满意。在先行髂静脉支架植入指征方面，本研究选取球囊预扩张过程中球囊压迹＞70%［2］患者，旨在减少管腔内血栓对髂静脉狭窄程度评估造成的影响，以保证支架植入必要性，避免过度医疗；对球囊压迹为50%～70%患者，则仍首选先行CDT，待血栓清除后再评估是否需植入支架。此外，采用新模式治疗患者住院期间治疗费用也较传统方法显著降低，具有一定优越性：①一次手术同时完成髂静脉支架植入和CDT，可减少导丝、导管、球囊等耗材使用数量；②溶栓效率提高，减少了复查造影次数、溶栓药物用量，缩短了病程。
与传统模式相比，血栓的存在对髂静脉支架定位、选择及释放有一定影响。本研究总结的经验是：①导管探查结合造影，尤其是球囊导管对狭窄髂静脉作预扩张时可呈现典型“蜂腰征”改变，从而根据球囊切迹判断血管狭窄位置；②经导管作健侧深静脉顺行造影，明确下腔静脉健侧管壁位置，防止支架释放时头端顶触静脉壁，影响健侧髂静脉血流。髂静脉狭窄多为局限性，病变长度大多为1～3cm，1枚长8～9cm支架足以覆盖髂静脉狭窄/闭塞段［13］。支架直径选择12～14mm，并在支架释放后以球囊后扩张，使支架充分展开，提供足够的径向支撑力，有利于长期保持血管通畅；同时支架释放时头端伸入下腔静脉内5～10mm，在不影响对侧髂静脉血流情况下增加支架稳定性［14］。本研究A组18例共植入18枚髂静脉支架，治疗及随访中均未发现支架移位、断裂等并发症；髂静脉狭窄均一次解除，无需补救性植入第2枚支架；所有髂静脉支架位置良好，无一例支架头端顶触下腔静脉对侧壁，且均不影响滤器取出；1例脊柱骨折术后半月、长期卧床患者治疗出院1周左下肢肿胀复发，下肢静脉造影未见左髂静脉及支架内显影，再次治疗中以球囊扩张闭塞段血管，发现并非髂静脉支架远端狭窄，而是支架下方继发血栓形成，考虑系长期卧床且外科术后高凝血状态及抗凝不充分所致，予球囊辅助CDT治疗后血管恢复通畅。
有国外研究报道髂静脉重度狭窄可一定程度减少肺栓塞发生率，从而无需下腔静脉滤器保护［15］。我国下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识［16］仍推荐对急性下肢DVT患者行CDT治疗前，均需置入下腔静脉临时滤器。本研究中两组患者在CDT前全部置入临时滤器，手术及溶栓过程中均未出现症状性肺栓塞表现，且在治疗结束后所有滤器全部取出；表明新治疗模式在滤器保护下并不增加肺栓塞发生风险，具有较高安全性，且不增加额外滤器相关费用。
总之，髂静脉重度狭窄继发急性左下肢DVT患者接受CDT前植入髂静脉支架新模式治疗，具有减少尿激酶用量，缩短导管留置时间，降低治疗费用的优势，且不增加肺栓塞风险及支架相关并发症发生率。本研究为回顾性分析，有待病例数进一步增多时对该模式即时血栓清除率、支架一次准确释放率及深静脉远期通畅率进行更加完善的随访评估。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１8-０1-25）
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