简要信息
男，53岁
发病时间：-8-：00
症状：右侧肢体无力和言语不能
到院时间：-8-：15
NIHSS：6
吸烟20余年（20支/日）
既往高血压、冠心病和高脂血症
急诊多模式CT
□-8-:39△头颅CT平扫：左侧基底节区陈旧性腔梗软化灶，ASPECT-9。
△头颅CTA：左侧大脑中动脉下干局部重度狭窄（橙箭）。
△颈部CTA：颈部脑动脉未见异常。
△脑CTP：左侧大脑中动脉下干供血区大范围TTP较对侧显著延长，左侧后部分水岭区局部CBV和CBF明显降低。
初步诊断
急性脑梗死（左侧大脑中动脉区）
左侧大脑中动脉下干重度狭窄
治疗决策
1、发病-到院时间小于3小时，建议静脉溶栓，家属同意，-8-：28予以r-tPA静脉溶栓。
2、NIHSS-6，ASPECT-9，左侧大脑中动脉下干重度狭窄，脑CTP提示左侧大脑中动脉下干供血区TTP较对侧显著延长，CBF和CBV仅显示左侧后部分水岭局部区域显著降低，提示较大范围“组织窗”，符合急诊血管内治疗指证。
经和患者家属沟通后，家属态度积极，同意桥接血管内介入治疗，并签署手术知情同意书。
急诊介入治疗
□-8-:10穿刺成功
△采用同轴技术将6F指引导管（90cm，Cordis）送至左侧颈颈内动脉近颅底位置，造影：左侧大脑中动脉上干近端严重狭窄，伴不规则血栓充盈缺损。△微导丝通过狭窄位置，头端置于下干分支远端，以1.5*8mm球囊扩张狭窄部位后（2次），造影：左侧大脑中动脉下干近端血栓充盈缺损消失，残留管腔轻度狭窄（橙箭）。△约10分钟后造影显示左侧大脑中动脉下干近端再次出现严重狭窄（红箭）。△以2.0*8mm球囊扩张下干狭窄部位后，造影：左侧大脑中动脉下干近端狭窄明显改善，残留轻度狭窄。等待15分钟后造影显示左侧大脑中动脉下干近端管腔维持良好，结束手术。
术中共静推欣维宁15ml，并以6ml/h维持。
术后NIHSS-4。
术后即刻CT
△术后即刻CT：未见颅内出血。
-8-31CT
△颅脑CT平扫：同术前。
△颅脑CTA：左侧大脑中动脉下干近端轻度狭窄（橙箭）。
△脑CTP：双侧半球灌注基本对称。
术后第二日复查CT后，予负荷双抗（阿司匹林0.3+氯吡格雷mg）6小时后停欣维宁；住院期间予以双抗、他汀、降压、康复训练等治疗。住院期间经充分评估，未发现除左侧大脑中动脉下干狭窄以外的其他潜在脑卒中病因，故脑卒中机制考虑是：左侧大脑中动脉下干粥样硬化狭窄合并血栓形成。出院NIHSS-2，发病三个月mRS：1。
简要评析
1、颅内粥样硬化是国人最常见的脑卒中病因，主要位于颅内颈动脉、大脑中动脉主干和椎-基底动脉。在既往研究中，相对细小的颅内分支动脉粥样硬化未受重视(如M2段、大脑后动脉等），但可能并不少见；本病例脑卒中机制即是：左侧大脑中动脉下干粥样硬化狭窄合并血栓形成。
2、本病例M2段相对粗大，其严重狭窄导致了较大范围严重低灌注，且CTP所提示的核心梗死相对局限，故选择了静脉溶栓，并桥接血管内治疗。
3、很遗憾，当时笔者中心无取栓支架，考虑到病因机制可能是下干原位狭窄合并血栓形成，且血栓负荷不大，故在使用欣维宁的基础上，应用小球囊对狭窄部位行血管成形治疗，取得了较满意的效果。
4、第一次球囊扩张后即刻影像学效果良好，但10分钟后再次严重狭窄，考虑原因可能是再次血栓形成或斑块回缩，故予以稍大直径球囊对狭窄进行扩张，效果满意，在配合使用欣维宁的基础上，管腔能够得以维持。
5、早有关于应用血管成形术治疗急性大动脉闭塞脑卒中患者的文献报道，基本原理是：球囊扩张可起到机械碎栓作用，增加血液或药物与血栓的接触，促进血栓分解；同时也能治疗原位狭窄-闭塞病变，特别是粥样硬化。
6、本病例表明，针对解剖结构合适的M2段狭窄进行血管成形术可能是安全可行的。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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