作者：张崇梁春医院心内科
点评专家：张文医院心内科美国时间年10月17日，TCT大会上公布了PARTNER2的研究结果：随访5年时间，以SAPIEN-XT瓣膜行ViV-TAVR治疗的外科手术高风险患者的死亡率可以接受，并获得临床及超声心动结果的持续改善。专家点评点评专家：张文娟教医院心内科主任医师，硕士生导师。医院胸痛中心总监。年赴德国莱比锡大学心脏中心研修和临床心脏介入工作2年，取得在德国的行医执照及工作许可，并荣获得莱比锡大学心脏中心心血管专业医师职位资质及工资待遇。在德国期间完成冠心病等各项介入治疗手术近例。国家卫健委心血管介入培训基地导师，中国老年学和老年医学学会心脑血管专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会委员，中国女医师协会心脏康复中心常委，中华医学会心血管病分会女性心脏健康学组委员，中国生物医学工程学会心律分会委员，中国医促会心律与心电分会常委，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会天津分会副会长，天津市心脏学会会长，天津市心脏学会女性心脏专业委员会主任委员，天津市医师协会胸痛专业委员会副主任委员，天津市医学会心律失常专业委员会常委。//////////
随着老龄化社会的到来，严重主动脉瓣狭窄的患者数量逐渐增多，PARTNER系列研究结果的发布使得患者除了外科手术之外，有了微创化的选择，既可降低外科手术的风险又减少了手术创伤，这是一个幸运的时代。但是鉴于手术的风险，外科生物瓣术后的患者再次出现瓣膜问题很难求助于外科，往往陷入非常艰难的境地。那么介入这条路是否可行呢？这正是PARTNER2ViV注册研究想要回答的问题。
从全因死亡来看，高危患者和被外科手术拒之门外的患者，5年随访结果差异明显。选择保守治疗的亚组死亡率明显高于接受瓣中瓣ViV-TAVR治疗的患者，并且差异趋势从随访第1年就已凸显。同时不难发现，接受瓣中瓣ViV-TAVR治疗的高危患者和中等风险患者的远期预后相似，也从另外一个角度证实了瓣中瓣ViV-TAVR的良好效果。从复合终点的分析来看，行瓣中瓣ViV-TAVR的患者死亡率较低的占比贡献更大，脑卒中发生率并无显著增加。更难能可贵的是，在压力梯度、多普勒速度指数、瓣周返流、生活质量KCCQ评分等几个方面，从术后30天到随访的5年内持续保持稳定。
需要提醒的是，PARTNER2研究于-年入组，无论在技术上还是在器械上，同目前相比都有所落后，使用的瓣膜是第二代SAPIENXT，而不是新一代的具有防瓣周漏且输送系统尺寸更小的SAPIEN3。倘若患者使用的是最新的瓣膜，预估临床数据可能会更加优秀！
从研究结果可以看出生物瓣衰败但不适合再次开胸手术的患者，瓣中瓣TAVR可能是有效的替代治疗手段。
研究背景TCT｜PARTNER2ViV经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）是外科手术生物瓣膜退化患者的一种可选方案，即瓣中瓣TAVR。尽管从3年的临床结果来看，瓣中瓣TAVR的死亡率尚可接受，改善了瓣膜血流动力学，提高了患者的生活质量，但长期临床结果、瓣膜功能和耐久性的数据却有限，于是我们报告了以SAPIENXT行瓣中瓣成形术（valve-in-valve，ViV）的5年结果。
研究方法TCT｜PARTNER2ViVPARTNER2ViV注册研究（初始纳入96名患者，后续招募名患者）招募外科手术生物瓣退化、再次手术风险高危并且适用于23mm或26mmSAPIENXT瓣膜的患者。95.9%的患者完成了5年的临床和超声心动图随访。终点事件为复合终点，包括：全因死亡、脑卒中、瓣膜血流动力学恶化（hemodynamicvalvedeterioration，HVD）或生物瓣膜退化（bioprostheticvalvefailure，BVF）。
研究结果TCT｜PARTNER2ViV例ViV患者中，平均年龄为78.9±10.2岁，平均STS评分为9.1±4.7分，NYHA功能级为Ⅲ或Ⅳ的占90.4%。5年时，全因死亡率和所有脑卒中的发生率分别为50.6%和10.5%（详见图1和图2）。
图1.ViV亚组与其他亚组在全因死亡终点事件上生存率的比较图2.ViV患者死亡或脑卒中的占比基于新的VARC3定义，5年时结构性瓣膜退化（SVD）相关的瓣膜血流动力学恶化或生物瓣膜退化率为6.6%，主动脉瓣再次置换术的患者占6.3%（14例），其中大部分是由于再狭窄（6例）和主动脉瓣返流/瓣周漏（3例）所致。压力梯度，多普勒速度指数，瓣周返流，生活质量的KCCQ评分，从术后30天到随访的5年内持续保持稳定（详见图3-图5）。
图3.平均压力梯度随访结果图4.多普勒速度指数随访结果图5.瓣膜返流和瓣周漏发生情况这些结果与PARTNER2A中度风险的SAPIEN-XT患者的5年TAVR结果相似（死亡率46.0%，脑卒中15.3%，SVD相关瓣膜退化9.5%，详见图6）。
图6.PARTNER2B与PARTNER2A的SAPIEN-XT患者的5年TAVR结果比较研究结论TCT｜PARTNER2ViV随访5年时间，以SAPIEN-XT行ViV-TAVR治疗的外科手术高风险患者的死亡率可以接受，并获得临床及超声心动结果的持续改善。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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