作者单位：医院血管外科(庄浩、杜晓龙、毛由*、宋丹丹、杨莉)；南京大医院血管外科(李晓强)
通信作者：李晓强
腔内支架置入术治疗髂静脉狭窄具有创伤小、恢复快、并发症少、远期通畅率高的特点[1]，但术后少数患者会继发对侧下肢深静脉血栓形成。医院血管外科于年1月至年12月期间共对例髂静脉狭窄患者行髂静脉支架置入治疗，4例发生对侧下肢深静脉血栓形成，现回顾分析如下。
临床资料
1.一般资料：
本组共例患者，包括单纯髂静脉狭窄例．继发下肢深静脉血栓形成的髂静脉狭窄7l例，血栓后综合征9例。男例，女例，平均年龄(45．6±15)岁。术前均行下肢深静脉顺行造影及经股静脉插管造影检查证实诊断。共50例患者支架因病变在髂腔静脉交界处故完全覆盖对侧髂静脉开口，其中非血栓性髂静脉狭窄32例(左侧30例、右侧2例)，继发下肢深静脉血栓形成的髂静脉狭窄14例(左侧13例、右1例)，血栓后综合征患者4例(左侧1例、右侧4例)。术后口服华法林39例，住院期间每12小时皮下注射低分子肝素1支，且定期监测凝血指标，控制国际标准化比值(INR)在2．0～3．0之间后停用低分子肝素：口服利伐沙班11例。口服抗凝药物3～6个月。患肢长期着弹力袜。4例左侧髂静脉支架置入术后右侧下肢深静脉血栓形成(男1例，女3例)，平均年龄(48±13)岁，发病时间为髂静脉支架置入术后3～55d，平均(23．25±5)d。均在血栓形成急性期经下肢血管彩超、下肢静脉顺行造影、插管造影、CTV等检查证实(图I，2)。均为I型髂静脉狭窄(右髂总动脉压迫左髂总静脉)，2例为中央型(1例累及髂总静脉，1例累及髂外及髂总静脉)，2例为混合型。该4例患者术前术后并未发现合并血液高凝状态、风湿免疫性疾病、易栓症等血栓危险因素。
2.治疗：
入院后即刻使用低分子肝素U，每12小时皮下注射一次；均经非血栓侧股静脉行下腔静脉滤器置入术，术中先利用导管导丝从支架内通过，再交换输送鞘并释放滤器，从而避免操作时影响支架位置。随后根据病变范围，选择不同入路方式，中央型经患侧腘静脉穿刺，混合型经患侧小腿深静脉(1例胫前静脉、1例腓静脉)放置鞘管，利用单弯导管结合直头或J型头超滑导丝，通过血栓段，根据血栓的范围选择留置不同长度的溶栓导管．溶栓导管头端置于患侧(深静脉血栓形成侧)髂总静脉近心端，未与髂静脉支架接触．避免影响支架及导致支架移位，术后经溶栓管持续泵入尿激酶。每12小时15～30万，维持2～7d，并每隔24～48h行溶栓管造影，评估血栓溶解情况，根据结果调整溶栓管位置，待造影提示血栓完全溶解后，拔除溶栓管并行下腔静脉滤器取出术。治疗期间继续口服抗凝药物。若口服华法林，则需定期监测凝血指标，控制INR在2．0～3．0之间；若口服利伐沙班，则无需监测凝血指标。患者术口服抗凝药物至少半年，并下肢长期穿弹力袜。
图1髂静脉支架置入术
图2插管造影发现对侧
3.随访：
4例患者均得到随访，随访时间7～24个月，中位随访时间18个月。随访期间患者右下肢无明显肿胀，复查右下肢深静脉顺行造影证实血流通畅．无血栓复发。
讨论
髂静脉狭窄是各种原因导致髂静脉受压和(或)腔内存在异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，多见于左下肢。髂静脉狭窄不仅可引起下肢静脉功能不全和静脉曲张，而且可诱发下肢深静脉血栓形成。支架术是目前髂静脉狭窄的首选治疗方法。但在治疗过程中，对于支架近心端进入下腔静脉的长度仍有争议。
有学者[2]主张支架上缘应进人下腔静脉内2～3cm以上，以避免后期支架移位或闭塞，支架覆盖对侧髂静脉并不会影响对侧血流：也有学者[3]认为应尽量控制支架覆盖对侧髂静脉的长度，以避免干扰对侧髂静脉的血流动力学，从而引发对侧肢体下肢深静脉血栓形成。有学者[4]通过粒子图像测速技术(PIV)发现支架置入前后，双侧髂静脉血液回流速度无变化，也未见明显的涡流区域，提示术后早期支架对局部血流不会造成明显的干扰。在治疗髂静脉狭窄时，我中心[5]主张使用镍钛合金网状支架，该类支架具有定位精确的特点，同时，支架近心端进入下腔静脉尽量控制在5mm以内，需在释放支架之前反复观察髂静脉及下腔静脉造影图像，确定对髂静脉开口位置及下腔静脉对侧壁的位置，必要时可在路径模式下定位并释放，以此提高支架释放的准确性。本组50例患者支架因病变在髂腔静脉交界处完全覆盖对侧髂静脉开口，4例(8％)出现对侧深静脉血栓形成。该4例患者术前术后并未发现合并血液高凝状态、风湿免疫性疾病、易栓症等皿栓危险因素。提示支架完全覆盖对侧髂静脉开口后有对侧下肢深静脉血栓形成可能。髂静脉狭窄治疗过程中如非必要应尽量减少支架进入下腔静脉的长度。
同时．支架置入术后，需对患者进行规范的抗凝治疗，住院期间，每12小时皮下注射低分子肝素1支，并坚持口服抗凝药物，非血栓性病变疗程至少3个月，血栓性病变疗程至少6个月。若口服华法林，则需要定期监测凝指标，控制国际标准化比值(INR)在2，0～3．0之间。
对于髂静脉支架置人术后并发对侧肢体下肢深静脉血栓形成的患者，原则上按照深静脉血栓的治疗原则．发病14d内的急性期患者，可予导管接触性溶栓治疗，同时应予抗凝治疗；发病14d以上的亚急性期和慢性期患者，溶栓效果可能不佳，建议长期口服抗凝及促进静脉回流药物．并且应长期着弹力袜治疗。
参考文献
[1]李晓强，桑宏飞，戎建杰，等，左髂静脉狭窄或闭塞的介入治疗[J]．中华普通外科杂志，，23(3)：—．
[2]Ned6nP，HollisKC，OlivierJ，etal．Stentingofthevenousoutflowinchronicvenousdisease：long-termstent-relatedout