椎动脉颅内段狭窄支架成形
王子亮文李天晓审汪勇锋编
医院医院
前言
椎动脉颅内段（V4段）狭窄成形在大咖们眼中"apieceofcake"，在初出茅庐的新手感觉也是“soeasy”：路径不像颈内系统那样迂曲，球囊、支架容易到位；穿支不像基底动脉那样富集，并发症少见，因而是个相对安全简单的手术。事实我也一直这样认为，本人第一次独立颅内狭窄成形治疗就是从椎动脉颅内段开始的，我相信很多同道与我相似的经历和感觉，事情真是这样吗？全国抗“疫”期间得闲，粗粗回顾、梳理了一下既往V4段狭窄支架成形病例，猛然间意识到这个“软柿子”原来也并不好捏，曾经历或见闻成形血管破裂出血、穿支闭塞延髓不完全横断导致截瘫、小脑大面积梗死导致脑疝甚至突发呼吸障碍紧急抢救等多种凶险危急情况，静下心琢磨琢磨，这个看似简单的操作很可能麻痹术者、掩盖了潜在的风险。作为一个资深的手术匠我想和大家聊一点的体会，把它总结成个“一、二、三”吧，虽多少有点象“八股文”，但便于陈述、交流，大家见谅。
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椎动脉颅内段重要分支血管:
脑膜后动脉多起源椎动脉穿过寰枕筋膜、硬膜环的部位，分前后支，正如其名主要供血硬脑膜，极易被其它脑膜支代偿，如无先天发育变异或后天病理性代偿需要，即使闭塞也无太大临床意义。
小脑后下动脉多起源椎动脉背侧，近段供血延髓背外侧，侧枝代偿不易，供血区域梗死典型的临床表现为Wallenberg综合征；远端分支供血小脑半球、扁桃体和蚓部，在小脑半球表面可与小脑前下、小脑上甚至对侧小脑后下建立侧枝循环，有时供血硬脑膜也是一个潜在的代偿途径，作为三级代偿能力有限，如绝对优势供血或变异双侧小脑半球供血则急性闭塞后果严重。
脊髓前动脉发自椎动脉颅内段腹侧、小脑前下开口以远，向前内下走行左右汇合形成一干，沿脊髓前正中列下行，供血延髓下部、上颈髓前三分之二，区域梗死后可累及双侧脊髓丘系、内侧丘系受累，四肢运动和感觉障碍。但由于它双侧融合、多节段、多源头补充供血的解剖特点，闭塞后极易侧支代偿，临床上少有供血区域梗死病例。但当对侧椎动脉颅内段闭塞、同侧脊髓前动脉绝对优势供血时应充分评估潜在的风险，这种情况侧枝代偿往往有限。
脊髓后动脉发自椎动脉颅内段背侧，因管径细小，DSA检查时辨识率不高，供血脊髓背侧，也具有双侧融合、多节段、多源头补充的解剖特点，主干多不明显、呈网状，较脊髓前动脉更容易形成侧枝代偿，且供血区域功能相对次要，临床少有缺血性梗死病例。
延髓支是起源椎动脉动脉颅内段多个短小分支，数目不定，终末供血，DSA检查少有显示，如能识别多为“干支”型，相对粗大，临床诊断应充分权衡其临床意义，尽量避免影响。
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椎动脉颅内段常见生理和病理狭窄
椎动脉颅内段因发育的原因，常见三个生理上的狭窄：寰枕筋膜、硬膜环对局部卡压、限制，在颅颈交界部形成第一狭窄；发出小脑后下动脉（特别是优势支）后血椎动脉血流大幅下降，管径适应性变细，形成“所谓”的第二个狭窄，影像上表现为血管直径骤然变化所形成的“台阶征”；椎基动脉汇合局部常见第三个生理狭窄，由于胚胎发育过程中原始血管相互融合不全所致。这三个生理性狭窄，边缘都很光整，血流动力学限制作用较小，一般无临床意义；但由于这些生理性狭窄局部相对特殊的组织解剖和血流动力学的特点，它们也是继发性病理性（特别是粥样硬化性）狭窄的常见部位。
椎动脉颅内段的病理性狭窄相较其它脑血管狭窄有自身的特点：（1）颅颈交界部血管脑膜筋膜附着相对固定，容易发生应力性损伤，相对临近颅外段血管中膜层相对较厚，粥样硬化病变相较其它部位增生、钙化更多见，成形时往往需要较高的压力；（2）动脉夹层易累及中段，表现不典型狭窄应注意鉴别，特别是临床起病急伴颈项痛、血管成像狭窄伴局部扩张、CT/MR可疑出血或局部血肿的患者；当然动脉粥样硬化性狭窄最多见，相较远、近心端病变似乎斑块负荷更大些，因毗邻PICA，成形治疗时要充分评估“雪犁效应”对它开口影响；（3）汇合末段狭窄伴发融合发育不良不少见，即便高场强MR血管壁成像分析也往往难分主次，经中间导管椎基动脉OCT或IVUS理论上应该更具优势，但受限于操作风险和费用；我们有时通过选用不同直径球囊、缓慢渐进增压、实时动态观察的办法试验性成形治疗，只要足够直径的球囊饱满充盈扩张，即使发育不良置入支架也能取得较为满意的成形效果。
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椎动脉颅内段狭窄支架成形的策略
高危分支血管的识别和保护：1.各个血管分支都有相对固定的起始节段和方位，如小脑后下开口中段背外、脊髓前开口中上段前内，成形涉及到这些部位时一定仔细辨识血管、判定开口受累情况，对于那些病变毗邻开口或开口已经明显受累的患者支架成形累及穿支可能较大，如椎动脉颅内中段病变明显累及优势小脑后下动脉开口，急性闭塞缺血梗死不仅累及延髓，而且可能累及大范围小脑；2.重要血管分支潜在代偿能力评估：对侧椎动脉颅内段长节段闭塞或发育不良/缺如，而同侧脊髓前动脉优势正向血流，这种情况脊髓前动脉的潜在代偿不足（推测延髓支潜在代偿会更差）；3.谨防“过度”成形，越严重，斑块推移、壁间血肿和夹层的发生几率越高、越严重，穿支受累的可能也越大，局部有重要的穿支需要保护时”亚满意”成形治疗，经验提示自膨支架比球扩支架可能更安全点。
支架的选择：1.毗邻颅底筋膜/硬膜环病变，或因组织解剖限制、或因病变增生钙化，往往需要较高的压力才能成形，笔者早年间曾将一个3.5mm直径阿波罗支架直接（未球囊预扩）到位成形，结果咬着牙缓慢增压到14atm时才突然开启，好在血管没破裂，提到嗓子眼的心差点没蹦出来，曾亲眼见过同事类似情况造影剂局部渗出仅形成瘘。建议此处病变球囊预扩，必要时渐增球囊直径；因无重要分支，安全前提下球扩支架强劲的支撑力、即时影像效果好是个不错的选择，事实上路径通畅的患者我们有时也选择性置入药涂的冠脉支架。2.椎基汇合部自膨支架更具优势，椎、基动脉直径跨度大时优先选用开环支架，闭环支架置入时基底动脉内一定留置足够的长度，以免因椎基动脉夹角导致支架远心端贴壁不良，甚至甚至“盖帽”，影响长期预后。3.中段病变依小脑前下动脉开口受累情况、病变钙化和球囊预扩情况，依支架的特性选择，需要指出的是这一段血管往往比较平直，如支架置入效果不理想时，多半可以行球囊后扩张。
围手术期管理：如果术中操作时还能尽量小心、保持警惕的的话，当麻醉清醒、查体言语、肢体无新发症状体征时，术者都放松了警惕。事实上这类病人术前部分已有吞咽、呼吸障碍，手术继发（甚至是渐进出现）的延髓缺血损害也不少见，加上患者全麻插管等因素，围手术期发生窒息或呼吸骤停的风险较大，因此准备必要抢救措施和设备、严密临床观察是很有必要的，以免“乐极生悲”！
结束语
既然是“八股文”，我们就依程式总结一下：术前应评估病变性状和分支开口及侧枝代偿，术中根据球囊预扩和支架成形情况及时评判、必要时修改预案，术后谨防呼吸系统突发事件。文中有关组织解剖的内容仅凭个人记忆，如有错漏希望大家指正。好了，闲篇不聊了，按老规矩上病例：
CASE-1狭窄局部管状严重钙化
患者，男，65Y,以“发作性行走不稳1周”入院
后颅窝CT薄扫提示病变局部严重管状钙化
图1术前右侧椎动脉V4段重度狭窄；
图22mm*15mm球囊预扩张
图32.5mm*15mm球囊再扩张
图4置入Apollo3.0mm*13mm支架
术后即刻造影提示狭窄基本解除
CASE-2支架术后侧枝闭塞
男，66Y，言语错乱、记忆力下降1周入院
后循环多发脑梗死
左侧椎动脉V4段重度狭窄左侧椎动脉V4段重度狭窄，2.5mm*15mm球囊与扩张后置入EP4.5mm*22mm支架
正位术前、术后比较狭窄完全解除；但脊髓前正中动脉闭塞未见显影
侧位术前、术后比较狭窄完全解除；但脊髓前正中动脉闭塞未见显影
术前评估可见左侧椎动脉V2段分支参与脊髓前动脉供血，考虑V4段球囊扩张导致侧枝闭塞影响不大。患者术后正常。
CASE-3支架内后扩张
女，66Y，眩晕5天加重伴左侧肢体无力2天
后循环多发脑梗死
CTA可见右侧椎动脉V4段狭窄局部未见局部钙化，左侧椎动脉闭塞
DSA示左侧椎动脉V4段重度狭窄
2.0mm*10mm球囊预扩张
置入EP4.5mm*22mm支架，狭窄残余明显
送入3.0mm*9mm球囊后扩张，残余狭窄解除
术前术后狭窄部位对比
术前、术后3D影像比较，术后支架张开良好
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