第一节 呼吸系统常见症状
四、慢性咳嗽
咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的症状或体征。非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，胸X线平片未见异常的慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类咳嗽。病史：注意咳嗽的性质，诱发和加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。
体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、有无发绀和杵状指（趾）等。
辅助检查
（1）影像学检查：应常规胸部X线平片检查，必要时肺CT检查。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。鼻窦CT显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。小儿鼻窦发育不完善（上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现），结果解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重。
（2）肺功能：5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据一秒用力呼气容积（FEV1），进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验。
（3）支气管镜：对于怀疑气道发育畸形、气道异物等可行支气管镜检查。
（4）诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养：可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎等过敏性炎症的主要指标。
（5）其他：PPD试验、血清总IgE和特异性IgE测定，呼出气一氧化氮测定、皮肤点刺试验，24小时食管pH监测等。
感染后咳嗽（postinfectiouscough）
①近期有明确的呼吸道感染史；
②咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；
③胸X线平片检查无异常；
④肺通气功能正常；
⑤咳嗽通常具有自限性；
⑥除外引起慢性咳嗽的其他原因。
如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）
①持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；
②支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；
③肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；
④有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；
⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndorme，UACS）各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征（PNDs），其特点为：
①慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等；
②检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有*白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；
③针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；
④鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。
胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）胃食管反流（GER）在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%～65%，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病（GERD）。GERC特点有：
①阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；
②症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；
③婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；
④可导致患儿生长发育停滞或延迟。
嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbornchitis，EB）其特征有：
①慢性刺激性咳嗽；
②胸X线平片正常；
③肺通气功能正常，无气道高反应性；
④痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数3%；
⑤口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
先天性呼吸道疾病（congenitalrespiartorydisorders）主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。
心因性咳嗽（psychogeniccough）儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。其特点有：
①年长儿多见；
②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；
③常伴有焦虑症状；
④不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。
其他病因
①异物吸入：咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。临床常表现为阵发性剧烈呛咳、喘息和呼吸音降低等；
②药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），有些肾性高血压儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。药物治疗
（1）祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等。
（2）抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。
（3）抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。
（4）平喘抗抗感染药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。糖皮质激素治疗2～4周后要再评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。
（5）消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。必要时加用质子泵抑制剂。
（6）镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪（非那根）的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。异丙嗪禁用于2岁以下儿童。
非药物治疗
注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效；对气道异物者则应及时取出异物；药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药；对心因性咳嗽则可给予心理疗法；及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
（注：仅供儿科医生学习使用，版权归原作者所有，侵删）
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