《医药前沿》年第2期供稿作者：杨刚三
在急危重症的抢救过程中，能否有效的维持患者的呼吸和循环至关重要，因此在紧急情况下要开放患者气道，为进一步救护创造条件①。开放气道就是要建立有效的人工气道，其目的是保持呼吸道通畅，保证患者有足够的通气和充分的气体交换，同时也能对气道气道进行保护，防止误吸和气道梗阻。紧急气道开放技术分为确定性和非确定性。确定性是指确保可靠有效的通气，并适合长期通气。非确定性则相反，但非确定性的人工气道技术操作简便，易于广泛掌握推广②。一、人工气道的概念及紧急人工气道的适应症人工气道：是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立有效的连接。2.紧急建立人工气道的适应症：①气道完整性受到破坏；②临床上需要紧急建立人工气道的常见急危重症包括呼吸心跳骤停、呼吸衰竭、深昏迷、严重的气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用抑制呼吸、颅脑外伤、急性上呼吸道梗阻、大量难控制的上呼吸道出血、误吸或有误吸风险的患者。二、常用的非确定性人工气道开放的技术：1.徒手开放气道手法：清除患者口咽的分泌物，根据气道的解剖结构，使患者头部充分后仰。①仰头提颏法：一手置于患者额头使头后仰，另一手的食指与中指置于下颌处抬起下颏，使气道通畅。②托颈仰头法：③托颌法：④肩下垫枕法：操作方法是将枕头或同类物品置于仰卧患者的双肩下，重力作用使患者头部自然后仰(头部与躯干的交角应小于度)，从而拉直下附的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅。
2.鼻咽口咽通气道：口咽通气管通常呈“S”形,横截面呈管状或“工”型,可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管,较短。它们是最简单的气道辅助物,易于插入。适应证：①无知觉（无反应），缺乏咳嗽或者咽反射的患者。②舌后坠阻塞气道。③方便口腔分泌物的吸引。④对于重症脑血管病只可以暂时使用。⑤下颌很紧，置入经口气道有困难的患者可置入鼻咽通气道。禁忌证：①呕吐的患者。②气道出血患者。③咽反射强烈者。
3.用简易呼吸器经面罩加压通气：面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而需要辅助通气，在没有建立可靠的人工气道前首选的通气方式。急救人员均应熟练掌握此项技术。其优点：简便、快捷、无创。缺点：①不容易密封,使有效通气量减少。②昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸。4.喉罩通气：其头端为匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30°角相连，有多种尺寸。喉罩可在患者的咽喉部周围形成一个封闭圈，有效克服上呼吸道梗阻，维持自主或正压通气，其位置通常位于声门上。喉罩还有助于逆行引导插管和辅助通气。置入步骤：①准备合适的喉罩并抽空气囊内的气体；②打开口腔，沿舌的顺序插入喉罩；③直到喉罩不能再插入为止并为气囊充气，完全封闭咽部。④检查通气是否通畅并固定喉罩位置；⑤接呼吸机或简易呼吸器通气。适应证：①需要紧急通气的患者。②舌后坠、气道梗阻的患者。③需要短时间内机械通气的患者。禁忌证：①喉头水肿、喉炎喉痉挛的患者。②有返流和误吸的患者。③长时间需要正压通气的患者。④俯卧位,或屈曲位。
5.气管-食管联合插管(ETC)：气管-食管联合导管的结构和通气原理：ETC是一种双腔双囊导管，一侧导管的前端开放，类似气管导管，称气管腔；另一管腔盲端封闭，其远端有一系列（一般8个)侧孔，称食管腔。整个导管的远端外侧有一个白色气囊，可充气10～15ml，近端有一*色或蓝色球囊，可充气80～ml，充气后可压迫舌根，软腭，并能封闭口腔，鼻腔，充气后导管可固定。ETC的置入固定方法：①清理患者呼吸道，取仰卧位，准备合适的导管并检查气囊是否漏气；②徒手或利用喉镜打开患者口腔，把导管沿舌的方向植入导管；并观察导管的刻度。③给气导管的气囊充气，并固定导管，用简易呼吸器分别给双腔导管通气，判断导管位置，选择需要通气的通道。气管食管联合通气管可在多种场合使用,有较多优点,易于掌握,从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。禁忌证:①年龄16岁；②身高不足于cm；③张口反射强烈；④食道病变或急性腐蚀性食管炎。
三、常见确定性紧急人工气道开放技术：1.气管内插管技术：气管内插管术，是经口（鼻）将一根导管置于气管内，它是一种使呼吸道通畅的简捷方法。1.1解剖特点：①在成年人，声门裂是呼吸道最狭窄的间隙，而10岁以下儿童，则环状软骨间隙是最窄的部位；②气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可当气管导管插入过深因引起迷走心脏反射而致心搏骤停；③当气管导管过深时，易进入右总支气管，其结果可能是右上肺叶开口被堵塞而致肺不张；新生儿导管进入两侧支气管的机会均等；④经鼻插管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔；⑤上呼吸道有三条轴线：口轴线（A.M）为口腔至咽后壁的连线；咽轴线(A.F)为咽后壁至喉的连线；喉轴线（A.L）为喉头至气管上段的连线[3]。因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须调整头部姿势，使三条轴线近似成一条直线。（见表1）表1气道各部位长度和内径（cm）参考值⑶1.2插管应用器械：①喉镜：分弯型、直型和纤维支气管喉镜；②气管导管：气管导管口径和深度选择参考值（见表2），以导管内径（mm）为准。③其他包括衔接管、管芯、牙垫、润滑剂、喷雾器、插管弯钳、吸引设备等。1.3气管内插管技术分类：①按途径分：经鼻气管插管；经口气管插管；气管切开。②按是否暴露声门分：明视下插管（喉镜下插管；纤支镜下插管）；盲插。③按麻醉诱导分：清醒下气管插管（局麻下清醒插管）；麻醉诱导下插管（快速诱导，慢诱导）。表2气管导管口径和深度选择参考值⑷1.4气管插管的适应证和禁忌症：适应症①呼吸心搏骤停、紧急复苏的患者。②呼吸道分泌物潴留并下呼吸道感染，分泌物无法排出需要抽吸者。③昏迷、咳嗽及吞咽反射减弱或者消失、呼吸道梗阻，需要立即建立人工通气的患者。如重症脑外伤、出血、脑梗塞、脑干损伤等，神经系统疾病出现吞咽反射减弱或者消失者。④各种原因引起的自主呼吸无力，如重症肌无力、低钾血症等。⑤呼吸功能障碍需要进行人工辅助通气者。⑥气道保护与防止误吸的患者。⑦插管全麻的患者。⑧气道冲洗患者。禁忌症：①喉头水肿或急性喉炎。②严重的气管畸形或移位。③胸主动脉瘤压迫气管。④鼻道不通与有严重的出血倾向。1.4经口明视下气管插管技术：是最经典最常用的插管方法，也是快速建立确定性人工气道的方法。操作步骤：修正头位下，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇；左手持喉镜，沿口角右侧入口腔，将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见悬雍垂（第一标志），继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘（第二标志），第三标志是杓状软骨突间隙，若一时看不到第三标志或声门裂隙，可由助手向下适当按压喉结，往往此时可看到第三标志及声门；应用弯喉镜片时，使其顶端达舌根与会厌交界，提喉镜以“挑”起会厌显露声门，若应用直喉镜片，则继续推进，使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌，右手以执笔式持管在右口角入口；管腔的斜口对准声门，当有自主呼吸时，在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管，若导管的弯曲度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯，在导管进入声门后将管芯拔出，导管置入后，立即放置牙垫，再退出喉镜；快速将气囊充气，并听诊判断固定导管[4]。注意事项：显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜注意事项：①防止过深或过浅；插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿；②导管通过声门须轻柔，入声门后如有插阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换导管；③管完毕，须通过听诊等手段核实导管在气管内位置。
1.5经鼻气管插管技术：操作步骤：①（一般选择右侧鼻孔），行表面麻醉使鼻粘膜血管收缩，减少鼻出血的机会；②枕部应抬高，使保持良好的弯曲度；③将涂过润滑剂的导管插入选择好的鼻孔内，在环枕关节水平头后仰，沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部；④依靠导管内呼吸气流声强弱来判断导管远端与声门之间的位置；⑤吸气时声门开放最大，是理想的插管时机，此时将导管迅速通过声门，声带损伤的危险性最小；⑥导管通过声门时往往发生呛咳，通过出现持续的呼吸证实导管已正确置入气管。注意事项：①此方法必须保留自主呼吸。②导管未进入声部时切勿使用暴力，必要时可将头部偏转；③导管未进入声门通常是因为管口触及舌根会厌间隙或声门前联合上，可通过转动导管并向上抬头增加颈部的弯曲度纠正；④若导管误入食管时，呼吸音将消失，患者会发出语音，应及时纠正；⑤严格操作步骤以避免诸如鼻出血、咽后壁损伤等并发症的发生。2.环甲膜切开术:需要经验、技巧、及特殊器械。环甲膜切开造口术的优点：比气管切开造口术快、安全，很少由于外科技术失误，对于不常操作的人相对容易、对纵隔干扰小、对体位要求相对低、在急诊及ICU经常使用[5]。适应证:①无法经口或经鼻插管，或插管失败；②严重面部创伤；③口咽部梗阻，如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等。④人工气道可能需要维持一周以上。禁忌证:①小于10岁；②喉挤压伤；③喉肿瘤；④声门下狭窄；⑤进展性血肿；⑥凝血机能障碍；⑦未经培训或经验技巧不足。
参考文献[1]管*,杨兴易.危重病人紧急人工气道的建立.中华急诊医学杂志,,11:68～69.[2]蔺玉霞，刘雪梅，肖伟.人工气道管理的临床应用与进展.中国全科医学，，11：～.[3]刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版,.～.[4]金士翱,马自成主编.麻醉临床指南.北京:科学出版社,,82～83.[5]邓贵锋，田彬.困难气管管理策略.中国医师进修杂志，，4：75～76.
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