出现呼吸困难要及时就医
作者：中国医院主任医师／王玮
一、了解引起呼吸困难的疾病
引起呼吸困难的疾病包括呼吸、循环、血液等系统疾病，可分为急性和慢性。急性呼吸困难常表现为突然发作，可见于气胸、肺栓塞、气管内异物、声门水肿、急性喉炎等。慢性呼吸困难则表现为症状逐渐进展，可见于慢性支气管炎、支气管哮喘、胸腔积液等。
呼吸系统的许多疾病均可引起呼吸困难，以下三种情况比较常见。
1.气道阻塞喉炎、气管炎、支气管炎、肿瘤、支气管哮喘等。
2.肺部疾病肺炎、肺不张、间质性肺疾病等。
3.胸壁、胸膜病变气胸、胸膜广泛粘连、胸腔积液等。
二、注意症状识别
按照呼吸困难发生的时相，可将呼吸困难的症状分为三类。
1.吸气性呼吸困难
其特点是吸气显著困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷，可伴有干咳及高调的吸气性干音。多由于喉、气管、大支气管炎症、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。此时一定要注意大气道内有无病变。
2.呼气性呼吸困难
其特点为呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，主要由于肺组织弹性下降及小支气管痉挛狭窄所致。可见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等疾病。
3.混合性呼吸困难
吸气与呼气均感费力，呼吸频率增加，多由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。可见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、大量胸腔积液或气胸等。
三、及时进行疾病诊断
由于呼吸困难无特异性，因此在诊断时需结合病史和辅助检查。
1.症状诊断
下列伴随症状对诊断有提示意义。
⑴突发性呼吸困难：要注意气胸、肺栓塞、急性喉炎的存在；⑵发作性呼吸困难：可自行缓解，多见于支气管哮喘；⑶呼吸困难伴胸痛、咯血：可见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、支气管肺癌。对于有血流缓慢、血液黏滞度增高等危险因素，应高度警惕肺栓塞、肺梗塞的发生；⑷呼吸困难伴发热：可见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺梗塞、胸腔积液；⑸进行呼吸困难伴反复咳嗽、咳痰：多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核；⑹呼吸困难伴意识障碍：多见于肺性脑病；⑺干咳伴进行性呼吸困难：多为间质性肺疾病、胸腔积液、肺癌等。
2.辅助检查
⑴X线检查或CT检查：呼吸困难患者必须进行此项检查，有助于明确有无心肺疾病。
⑵动脉血气分析：明确患者的血氧、血二氧化碳水平，了解疾病的严重程度。
⑶肺功能：明确肺功能损害的性质和程度，对于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者，必须做该项检查，有助于明确诊断病情。
⑷患者如有支气管肿瘤、狭窄、异物，可行纤维支气管镜检查：但此检查有一定的风险，医院进行检查。
四、常见呼吸困难的治疗
1.肺源性呼吸困难
⑴细菌性肺炎：首先进行抗菌治疗。抗菌药物选择第三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类抗菌素。其次是给予适当的止咳化痰药物。
⑵支气管哮喘：轻-中度急性发作者给予低-中流量吸氧，吸入支气管扩张剂沙丁胺醇、吸入表面激素二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；口服或静脉应用茶碱，如因感染引起可使用抗生素。上述治疗2~3天不缓解者，可口服或静脉应用短效或中效激素，如氢化可的松、甲基强的松龙。重度患者须立即入院治疗。
⑶慢性阻塞性肺病急性加重：低流量吸氧，吸入支气管扩张剂沙丁胺醇或异丙托嗅胺，吸入表面激素，口服或静脉应用茶碱，使用化痰药物如氨溴索、桃金娘油，可使用抗生素。重度患者可口服或静脉应用短效或中效激素，并应入院治疗。
⑷肺栓塞：如为突发性胸痛、呼吸困难、咯血，应高度警惕肺栓塞的存在，应尽快急诊行下肢静脉彩超、肺增强CT等相关检查以明确诊断，及时做溶栓或抗凝治疗。
⑸哮喘发作：当哮喘发作时可用好气雾剂救急，它具有使用剂量小、起效快、副作用小和使用方便等优点。准确使用的方法是：先将气雾剂上下摇动数次，然后拿掉开口器上的盖子，深呼吸几次，将肺里的气体尽量吐出后，用口唇包住开口器，用力深吸气，同时按下药罐，这时罐中的药物会被喷出，将药物深深吸入直至吸不动为止。再将气雾剂拿开，闭住嘴屏气10秒钟后，缓缓将气体从鼻腔呼出，间隔2~3分钟，再次喷雾。这样做可使药物直达深部支气管黏膜，充分发挥疗效，并能尽量减少药物咽入食道。
2.心源性呼吸困难
急性左心功能不全时，常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称为夜间阵发性呼吸困难。发作时，患者常在睡眠中突然感觉气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者历时数分钟至数十分钟后症状消失；重症者可有气喘、哮鸣音、发绀，双肺湿啰音、心率增快、咯粉红色泡沫样痰。这种阵发性呼吸困难称为心源性哮喘。X线检查可见心影增大，肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。
⑴急性左心功能不全：应紧急住院，静脉应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂。监测24小时的出入液体量，量出为入；积极治疗原发病，如急性心肌梗死、急性心肌炎、肥厚性心肌病等，去除诱因，如抗感染和控制心律失常等。
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