在英国皇家麻醉学院院士(FRCA)的结构化口试题目(SOE)中，主考人都有一份答案表，包含了一些需要进行讨论的内容。这里的材料并非来自FRCA的题库，不过所给细节是相当典型的SOE表，并且也是笔试的基础。
一个麻醉状态下患者SpO2为90%。概述其可能的原因及其处理办法。
在颈前切口手术后3小时，患者述呼吸困难，可能的原因是什么？
什么是脓性颌下炎，如何表现？如何影响呼吸道？如何治疗？有这种情况的患者如何选择麻醉方法？
什么是会厌炎？如何处理？
一个吸入异物的儿童可能出现的症状？对于异物取出的麻醉方法？
如何对扁桃腺切除术后出血的患者进行处理？
总结如何对一个即将接受面部骨折切开复位手术年轻人的术前麻醉准备及麻醉方案。
一个15岁男性儿童，患有孤独症需要在麻醉下进行检查和可能的牙科修复治疗。之前一次尝试麻醉因不合作而失败。你该如何进行麻醉？
患者要求手术来固定一个不稳定的颈椎，所说的不稳定是指什么，以及对气道管理有何影响？
长期类风湿关节炎患者，将接受全髋关节置换术，类风湿性关节炎对气道有何影响，你将如何进行麻醉管理？
描述胸膜瘘修复术的麻醉方案。
道德窘境。
01问题1：一个麻醉状态下患者SpO2为90%。概述其可能的原因及其处理办法。
注：这个问题并未提到在麻醉过程中哪个时点SpO2被记录下来，并且是否在快速变化。
可能的原因：
假阳性？检查血氧计的位置并观察患者。
气体供应问题？新鲜气体的吸入氧浓度流量是否足够？有没有存在断开的情况？
肺换气不足？是设备问题(电路断开、通风机故障)还是患者问题(无呼吸、上呼吸道梗阻、喉痉挛、支气管痉挛)？
是否有通气/血流比例失调？
可能原因：麻醉影响(减弱缺氧性肺血管收缩反应)；正压通气；降低心输出量；食管或支气管插管；吸引术；栓塞(脂肪，空气，血栓)；气胸；其他肺部疾病。如果是单肺通气，那这可能会是一个医源性的结果。
处理：最终的解决方法取决于其原因。
例如：喉痉挛和支气管痉挛需要适当的治疗。但首先反应应是检查所有设备是否已连接上，是否通畅。确认患者吸入的氧浓度适当，观察患者的肺通气情况，观察呼气水二氧化碳波形。
提高吸入的氧浓度(FiO2)。假如气道通畅，FIO2增加则会提高血氧饱和度，除非有很大程度(30%)的通气/血流比例失调。如果气道通畅，有高FIO2和足够的通气，但血氧饱和度并没有改善，那则意味着通气/血流重度失调或者有肺内分流的存在。其他原因如气管导管位置不当或气道异物。
02问题2：在颈前切口手术后3小时，患者述呼吸困难，可能原因是什么？
气道梗阻。由于组织水肿引起的血肿或肿胀。气道梗阻并不是由气管的压缩引起，是由于临近声门的咽部组织肿胀引起的，可能是由于静脉和淋巴阻塞。
在甲状腺切除术后，有可能出现双侧复发性喉神经麻痹。
喉外伤也可能是原因之一。
假如患者有血肿，你的操作是什么？
判断患者是否处于极度危险状态或是尚能言语交流和吞咽。操作也要受到之前喉镜检查级别的影响，并且确认是否已经采取措施来降低血肿之外的情况的发生的可能性。
如果患者的气道近乎完全阻塞并伴随意识减弱或丧失，那操作则应该是通过面罩采用CPAP供氧，同时伤口打开以减少组织压力。将患者带到手术室，集合有经验的麻醉医师和外科医师以备插管失败时行外科气管切开术。
尽管伤口已打开，如果阻塞未缓解依旧相当完全，则必须尝试采取直接或可视喉镜检查。声门可能会被咽部肿胀的黏膜掩盖住。
如果插管未成功，应放置声门上气道装置(SAD)，如果通风效果仍不满意，则需在手术切口上建立人工气道。如果仍为不完全气道阻塞，则需将患者转移至手术室并获得高级帮助。注意SpO2，在患者被转移前通过开放伤口来解压几乎一直都是适当选择。
当在手术室里准备时，诸如雾化吸入的肾上腺素(1∶)和氦/氧气可能会具有价值。当声门上人工气道的麻醉可能失败时，应准备实施气管造口术。
在柔软的纤支镜引导下气管插管通常能成功，但这对专业技术有一定的要求。在患者吸气时会视野不清，在呼气时视野范围会靠前。此时可给予睡眠剂量的异丙酚重新插管。加强金属管(ID6.0或6.5)是最好的，在置入导管时应旋转向前用力。
七氟醚吸入麻醉具有保留自主呼吸的优点，但应用的前提是呼吸道至少是部分通畅的。可能需要静脉麻醉诱导，需在肌松剂帮助下行机械通气。
借助SAD或弹性插管探条进入气管插管，当气管插管不成功且声门上通气方法亦不成功时，则必须行气管造口术。
伤口必须认真探查，减压，闭合切口。将患者置于头高位倾斜以有利于气道通畅，直到肿胀消退。
03问题3：什么是脓性颌下炎，如何表现？如何影响呼吸道？如何治疗？有这种情况的患者如何选择麻醉方法？
脓性颌下炎(LA)：一种左右对称的、快速扩散的颌下间隙的蜂窝织炎。起源于牙齿感染，多数是由于链球菌或混合的口腔菌群导致。
对气道的影响和表现：
脓性颌下炎表现为疼痛、发烧、牙关紧闭及吞咽困难；伴随着口腔底部的硬化以及口腔外周水肿，舌头抬高或移位。这种感染可向后蔓延，引起张口困难，偶尔累及颈深部位，最终到达胸腔纵隔。患者可能出现吞咽困难并累及气道。
这是一种须谨慎实施麻醉，且危及生命的病症。
脸部和颈部肿胀并硬化，导致很难或无法确认骨性标志，局部麻醉下行气管切开术存在导致纵隔炎的风险。呼吸囊面罩呼吸、直接喉镜下气管插管和气管切开可能都有难度。
治疗：
使用抗生素和类固醇激素，以减小肿胀，是首选的治疗方案。
如果抗生素失败，建议手术解除面部压力，通常双侧平行切口，不经下颌骨通过下颌舌骨肌进入舌下部位深度剖切下颌三角区。任何感染的牙齿均需去除。即使未发现脓性物质。
解除面部压力后蜂窝织炎治疗得更快，35％的需要气道控制干预。在预给抗生素期间，40％~60％的病例出现死亡。
麻醉：
气道的详细的评估诊断很重要。清醒状态下，纤支镜引导下气管插管是技术选择，患者应被告知且同意执行此手术，此前应用止涎药。
如果气道被损坏，禁止做镇静处理。通过环甲膜穿刺局部麻醉气道的治疗方法不可取，因为存在感染的风险。技术角度看喷雾方法是优选。
鼻管不是强制性的，但提供了最佳的手术区域。插管后应插入一个咽喉包。直到呼吸道水肿消退前，患者应保持插管维持呼吸，应提前安排好ITU护理。
04问题4：什么是会厌炎？如何处理？
分为急性和慢性会厌炎。
?急性会厌炎是一种会厌的急性炎症性疾病。通常是由感染引起的杓状软骨和杓会厌肌严重摺叠形成严重肿胀进而阻碍喉入口。
这是一种医疗紧急情况，症状的发生和发展可能很快速，并导致完全的上呼吸道阻塞，低氧血症和死亡。年引进的HiB疫苗已经极大地降低了急性会厌炎的发病率。
?慢性会厌肿胀多发生在舌底和沟部，慢性会厌肿胀患者急性表现的典型特征为几乎完全阻塞气道。
临床表现：
成年人和儿童都会呈现喉咙疼、突然开始发烧、吞咽困难、流涎、声音低沉、喘鸣和呼吸窘迫。儿童急性会厌炎通常发生在2~5岁的幼儿，主要鉴别诊断是喉气管支气管炎。
诊断：
要基于病史和检查。有经验的麻醉医师及耳鼻喉外科医师是合适的人员。对于成人和儿童准备使用困难插管和紧急气管造口术。
儿童：
通常坐姿或当前位置开始吸入七氟烷。有经验的外科医师做好行气管造口术的准备。进一步监测和静脉注射加深麻醉。
喉镜检查中，会厌和杓会厌肌褶叠是肿胀的，看不见声门，而唯一的迹象可能是在自发通气或对孩子的胸部轻柔施压过程中的一个小黏液泡沫。当手术完成儿童转至重症监护室时。通常可以在48小时内拔管。
成人：
对于合作的成年人采用非常仔细灵活的纤支镜进行检查。吸入麻醉诱导不常应用于有呼吸道受损的成年人，因为这种情况下诱导困难、麻醉起效缓慢且难以评估麻醉深度，患者会长时间处于不稳定状态，甚至加重缺氧、发生心律失常和呼吸暂停。
因此，一些中心对成年会厌炎患者使用静脉麻醉诱导技术。肌肉松弛剂的使用依然还存在争议。拔管应该在确认患者的病情完全好转之后，或者进行气囊漏气试验阴性，即在气囊放气出现漏气时再拔管。
05问题5：一个吸入异物的儿童可能出现的症状？对于异物取出的麻醉方法？
在1~4岁的幼儿支气管镜检中异物吸入很常见。吸入异物可能会嵌在喉部、气管、主支气管或小气道。它们的影响取决于持续时间、程度和位置。
喉内和气管内的异物，同时伴随急性呼吸困难、喘鸣、咳嗽和发绀。需要海姆利克操作法来排出阻塞物。
如果阻塞物在支气管里，孩子可能会气喘、咳嗽，气喘是变少的空气进入阻塞入口的证明。如果阻塞物不构成黏膜刺激、水肿和远端梗阻的肺炎等功能问题，孩子可能很久以后才会出现症状。
因为大多数异物是射线可透的，所以胸片可能不会显示病变，那么误吸的临床症状就是唯一的诊断指导。
取出吸入异物可能使部分阻塞转换成更加严重的阻塞。
在喉镜检查和气管支气管镜检查中移除吸入异物的一般原则是：保持自主通气，尽量减少异物被推向远侧气道的可能性。然而在实践中，在严重梗阻的呼吸道中自然通风可能相当难维持。
诱导通常是吸入七氟烷，采用深麻醉下喉镜检查并且实施局部麻醉。静脉注射抗胆碱能制剂减少分泌物。在确保麻醉深度基础上，近距离观察和检查过程是必需的。
术后护理要点包括提供可控的环境、氧气加湿吸入及观察患者气道水肿情况。
常会静脉注射类固醇来控制气管镜检查和移除异物导致的气道水肿。假如已怀疑感染，则需要继续使用抗生素至气道肿胀和水肿得到解决。
06问题6：如何对扁桃腺切除术后出血的患者进行处理？
出血主要发生在手术后6小时,在恢复期因血被吞下可能不会立即发现。出血通常是静脉或毛细血管出血而不是动脉。
低血容量，误吸风险和喉镜检查困难将导致风险的增加。
心动过速、过度吞咽、毛细管回流时间延长、皮肤苍白、坐立不安、出汗及气道阻塞暗示出血存在，后期表现为低血压。
对这些患者的麻醉是一个挑战，应该寻求上级医师帮助。应给予患者吸氧治疗、充分复苏，检查血红蛋白浓度和红细胞压积、检查凝血功能、进行血型鉴定和交叉配血实验。建立可靠的大静脉通路。
复苏后的麻醉常选用静脉快速诱导或吸入诱导。由于血凝块的存在，不断渗出血，减少的静脉和淋巴管回流造成口内肿胀和水肿。喉镜检查十分困难，使原来简单的喉镜下气管插管可能变得非常困难。
静脉诱导：
对于快速诱导患者应该保持一个略微头低位置，保护气道通畅，避免血液误吸。
一些患者不能耐受仰卧位和预给氧，那么在半仰卧位下诱导时进行环状软骨压迫是有必要的，快速诱导下插管的优势是在诱导时降低反流的机会，缺点是血液误吸和心血管抑制。
吸入诱导：
吸入诱导是那些有经验的麻醉医师的选择，但在侧卧或头低位是具有挑战性。
这种方法由于诱导缓慢，可能由于血液误吸而导致喉痉挛。特别是对侧卧位气管插管没有经验的情况下更加加大了困难程度。
07问题7：总结如何对一个即将接受面部骨折切开复位手术的年轻人进行术前麻醉准备及麻醉方案。
明确该手术是否是急诊手术，可以将其作为一个半择期手术在受伤后48~72小时进行。
病史：
受伤前最后进食时间？受伤的原因？患者是否有合并伤？如果有头部伤，那受伤时意识是否丧失？是否有脊髓损伤？是否有胸部损伤和误吸的表现？循环状态是否稳定？
术前气道评估：
张口度、是否有牙齿松动、口内创伤、鼻部开放损伤、出血、软组织肿胀、可能的组织内出血。
与外科医师进行探讨物理因素导致张口困难的可能性，骨折的复杂程度及估计手术时间，手术需要占用的通路，手术方式。
气道的建立：经鼻/口插入加强管或气管造口术。
麻醉主要问题是建立什么形式的气道，和使用什么样的技术，这将取决于评估结果。
包括：
气道评估没有问题：标准静脉诱导和经鼻插管；
有潜在的困难插管，但不认为有困难气道：静脉诱导，使用纤支镜或者可视喉镜插管；
潜在的困难通气，或者困难插管和误吸风险，清醒下纤维光导管插管。
如果患者有任何呼吸道问题，则需将其转移至重症监护病房。如果组织肿胀足以危及气道，考虑术后在ICU带气管导管通气。
08问题8：一个15岁男性儿童，患有孤独症，需要在麻醉下进行检查和可能的牙科修复治疗。之前一次尝试麻醉因不合作而失败。你该如何进行麻醉？
首先与患者父母、监护人、牙医和护士进行讨论，征求所有人的意见和支持是至关重要的。
询问父母的建议，询问上次失败的原因。这次麻醉有何需要改进之处，最好使父母感觉是由他们来设定界限。
孩子可能非常强壮，所以需要进行约束。术前用药同样需要征求父母或监护人的意见，因为一些孩子在使用术前用药后并未出现抑制反应，而相反不用药时表现得更好。
鼻内使用咪达唑仑为十分有效的方法。如果父母认为不使用或减少使用术前用药可能导致失败，可与他们讨论使用口服氯胺酮的混合药剂。该混合药剂可使孩子非常安静。
所有相关讨论内容都应该被记录。
局部麻醉在血管外使用利多卡因和丙胺卡因混合物或者类似局麻药。如果情况允许，则给予七氟烷面罩诱导和建立静脉通道。建立适当的气道，通常会使用喉罩，但是有可能需要准备一个气管导管。
如果需要使用咽部填塞物，必须建立一个预防意外发生的保障措施。让患者侧卧位，仔细观察，但如果可能的话，使患者在安静的同时保持清醒。
09问题9：患者要求手术来固定一个不稳定的颈椎，所说的不稳定是指什么，以及对气道管理有何影响？
“颈椎不稳”这个术语涵盖广泛，包括骨性结构完全中断、无症状的仅有影像学表现的关节及韧带结构的异常，这些异常随着时间的推移可能导致患者颈椎畸形，或使患者在遭受意外时风险增加。
对气道管理的影响：
主要影响是患者有时借助如颈托之类的装置来保持椎体完全固定，这导致使用直接喉镜十分困难。
人们担心气道管理可能会导致神经系统损伤。但没有令人满意的证据表明，气道管理造成了损伤，但也没有明确的证据表明它没有造成损伤。没有一项技术被证明能够更好地防止神经系统损伤的发生。
许多临床医师认为，在镇静和局部麻醉下使用灵活的纤支镜插管是合适的。然而有人指出，在使用纤支镜尝试插管时有可能诱发严重的咳嗽和呛咳，甚至气道梗阻。
一般认为，在俯卧位手术中患者最好保持清醒，这需要清醒插管和镇静以保证患者能进行合作。
10问题10：长期类风湿关节炎患者将接受全髋关节置换术，类风湿性关节炎对气道有何影响，你将如何进行麻醉管理。
气道问题：
类风湿性关节炎可累及颞下颌关节、颈椎和喉部关节与组织，导致声门狭窄。一些患者会出现间歇性喘鸣。颈椎疾病可导致影响呼吸功能的脊髓病。由于组织异常和畸形，静脉和动脉通路将很难建立。
麻醉：
气道评估应该结合颅颈交界、颞下颌关节和喉部情况进行(张口度，下颌骨活动度，Malla-mpati评分，声音改变和喘鸣)。
脊髓或硬膜外麻醉是有吸引力的方法，但在技术上可能存在困难。如果喉镜检查可能存在困难，局部麻醉和镇静下使用灵活的纤支镜将是一个明智的选择。应该使用较小直径的气管导管(ID6.0)。
假如存在寰椎关节轴向半脱位，区域阻滞是一个更好的选择。如果必须使用全身麻醉，在麻醉过程中必须注意操作位置的选择。固定头部和C1椎体，而不要将头后仰，最好是使用一个大的颈托。
如果存在声门狭窄，而全身麻醉无法避免，使用SAD而不是插管可能是最好选择。
如果进行插管，必须使用小号导管，并尽可能减少创伤。应给予地塞米松，并在拔管时使用交换导管。
11问题11：描述胸膜瘘修复术的麻醉方案。
支气管胸膜漏(BPF)是指气管支气管树与胸膜腔直接相通。
早期支气管胸膜漏见于肺叶切除时支气管修补导致的机械性损伤。以呼吸困难、呼吸频率加快及低氧血症为首发症状。咳嗽咳痰，脓液，胸片显示液气胸征象。可导致对侧肺部感染，而病情恶化并转移至纵隔。
在病房即刻处理措施包括：
面罩给氧，根据需要进行复苏；
患者坐位，并向患侧倾斜以减少肺叶切除空腔内的脓液进入支气管；
局麻下行胸腔闭式引流；
为患者再次手术及进入术后ICU做准备。
气道管理的选择：
气道管理的目的在于使用吸引术来保护肺组织及控制由于无创正压通气导致的瘘管漏气。
清醒状态下双腔气管插管：在置入双腔支气管时，健侧支气管通气，患侧夹闭保留自主呼吸。
深吸入麻醉下双腔气管插管：保留自主呼吸。使用直接喉镜顺利进行插管，因此，相对纤支镜可以更好地引导双腔支气管分叉到达合适的位置。
静脉快速诱导下双腔气管插管：一般来说，尽量避免面罩给氧，假如需要面罩给氧，需注意三点：
①处理支气管胸膜瘘。
②临时夹闭胸腔闭式引流管。
③将胸腔闭式引流管置入水下15~20cm。
置入单腔气管导管加用支气管堵塞管：并非首选方案，因为，堵塞管有可能伸出断裂的支气管导致及不能控制渗漏，也不能控制感染。另外，可能由于堵塞管而导致支气管断裂处无法修复。
12问题12：道德困惑
一位淋巴瘤患者，男，60岁，呼吸困难逐渐加重。查体颈部淋巴结肿大，张口受限，伴有喘鸣音及焦虑，无明显发绀。因担心患者气道梗阻症状进一步加重，向其解释有可能立刻需要采取相关措施辅助呼吸，但是患者拒绝并明确表示不希望在ICU结束生命。患者家属坚持要求医师对患者进行劝说，你如何进行？
立刻进行相关的临床判断：
患者气道梗阻恶化速度；
是否有相关措施及治疗能够缓解患者呼吸困难症状；
相关措施及治疗在多大程度上需要患者合作；
患者总体预后以及是否有治疗方案可以改变疾病进程；
该患者治疗方案是否存在限制。
假如患者具有足够的决定能力，尝试确定他的首选愿望，确定患者是否有任何正式的预先决定来拒绝特殊治疗，即使生命受到威胁。
患者的有效的预先决定应该被尊重。患者是否特别的永久授权某代理人从其本人利益角度来做出决定。家属可以帮助确定患者可能的愿望，但是他们不能自己要求进行某个指定的治疗。
假如患者具有相关能力和合法权利，即使你认为他的决定是无理的或者是错误的，其可以拒绝任何治疗。
违反患者的意愿对其进行的治疗将会被认为是对其的攻击，而且任何的在清醒状态下的气道管理措施在患者不配合的情况下都会难以进行下去。
确定患者是完全自愿的拒绝治疗。保证患者是在完全清醒的情况下做出决定并且向患者提出其他的相关治疗选择。
假如患者仍然坚决拒绝有甚至可能拯救其生命的任何气道干预手段，那么，必须尊重他的意愿。
龚璇张元
译李韵平
校
内容节选自《气道管理的核心问题》
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