围术期管理过程中，对麻醉科医生而言，最重要的不是某项技术，而是正确的决策。教科书告诉我们，手术种类和范围决定了麻醉方法。但是对于小儿麻醉而言，气道管理安全在围术期管理中甚为重要，以至于我们在麻醉方法选择时应该首先考虑气道管理方式。在本文中，医院罗贞医师和左云霞教授正是基于气道管理安全谈小儿麻醉方法决策。
三种基本气道管理方法
什么是外科手术，外科手术本质上是控制性创伤。外科手术是以治疗外科疾病为目的不得不采取的伤害性策略。外科手术伴随创伤、疼痛、不适、出血、内环境紊乱、应激反应、感染等诸多临床问题。麻醉的本质是为了减轻外科手术给患儿带来的伤害，但麻醉在消除伤害性刺激逃避反应这种很原始反射的同时，造成意识消失，呼之不应，唤之不醒，生理保护性反射消失，上呼吸道梗阻，呼吸抑制或者消失，循环抑制等等，置患儿的生命于危险之中。因此，外科手术和麻醉都应贯彻最小伤害原则，最大程度降低围术期并发症。精准医学、加速康复外科（ERAS）、围术期医学、全身麻醉对神经发育的影响等等，都是麻醉学领域的前沿话题，其固然重要。但是对于小儿麻醉而言，气道管理才是避免围术期呼吸相关不良反应最最最重要的问题。
与健康成人相比，婴幼儿由于器官功能发育不完善，氧储备低下，可以迅速发生去氧合：新生儿氧需求接近7～9ml/（kg?min），远高于成人3ml/（kg?min）的水平；新生儿心输出量为～ml/（kg?min），是成人的2～3倍；与成人相比，婴幼儿按公斤体重分钟通气量较高、功能残气量较低。如果患儿的外科疾病本身进一步降低了全肺容积或者功能残气量，患儿可能根本就没有氧储备；新生儿肺闭合容量高，相当于自身潮气量的低值；发生动脉导管未闭或卵圆孔未闭等解剖分流的婴幼儿，在缺氧、通气不足、气道压力过高等情况下，可能增加肺内分流和肺动脉压力。因此，幼儿特别是新生儿和早产儿，生理性氧储备功能极其有限。如果患儿的外科疾病本身进一步降低了全肺容积或者功能残气量，如消化道疾病导致严重腹内压增高，导致膈肌上移或者因为膈疝导致肺受压，患儿可能根本就没有氧储备。患儿在非麻醉状态下，自主呼吸不受干扰的情况下，吸气末能在一定程度上增加胸腔内容积，通气能基本满足机体的需求，低氧血症不明显或者不严重。
前文已经提到，全身麻醉不仅仅是让患儿意识消失，同时也会因为肌张力的减弱导致上呼吸道梗阻。全身麻醉药物也会抑制自主呼吸，甚至彻底打断自主呼吸。麻醉科医生准备实施麻醉打断患儿自主呼吸前，首先需要考虑能否提供有效正压通气既控制患儿呼吸。有些患儿可能在打断自主呼吸后，根本无法通过面罩实施控制通气，甚至气管插管后也无法通气。哪类患儿可能出现这种情况？就是前文提到的腹内压或者胸内压严重增高的患儿。在自主呼吸时，胸膜腔形成负压，打断自主呼吸后胸膜腔负压消失。由于跨肺压=肺内压—胸腔内压，患儿发生胸内病变或腹内压增高的情况，自主呼吸时患儿尚可通过膈肌下移代偿，打断自主呼吸后，通过面罩、气管插管正压通气可能无法提供足够的跨肺压，造成通气困难。其次，有些患儿在打断自主呼吸后，经过面罩通气不困难，但存在极高风险，比如患儿因为消化道问题造成胃内压很高，反流误吸的风险就很大。第三，有些时候麻醉科医生很难确定全身麻醉打断自主呼吸后，到底能不能提供良好控制通气。比如患儿术前就因为气道内外的问题导致了气道狭窄，全身麻醉后狭窄会进一步加重，是否会加重到完全不能通气，这需要麻醉科医生在麻醉前认真评估。存在质疑时，可以考虑保留自主呼吸实施全身麻醉诱导。所以，患儿气道安全的基本考虑，决定了麻醉方法的选择，甚至麻醉药物种类的选择。
全麻期间气道管理含气管插管、声门上气道（喉罩等）或自然气道通气，三种气道管理方式各有优缺点（表1）。
表1三种气道管理方式比较
由上表可知，气管插管伤害性刺激最大，必需提供深镇静、镇痛和肌松全身麻醉才能充分抑制伤害性刺激，满足气管插管需求；声门上气道本身的伤害性刺激低于气管插管，但同样需要镇静，但是镇痛药物可以酌情减量，肌松药可以用或不用，即全身麻醉联合区域阻滞技术比较适合这种气道管理方式；自然气道，需要维持良好的自主呼吸，保留生理保护性反射，浅镇静，少用或不用镇痛药、不能用肌松药，镇静联合完善的区域阻滞或局部浸润麻醉，能够满足这种气道管理方式的需求。以上就是基于气道管理方式的小儿麻醉方法决策的基本原则。我们通过一个具体的病例来看看临床应用原则。
从病例入手，分析如何应用“基于气管管理安全的小儿麻醉方法决策”原则
病例资料
患儿，男，1月8天，4kg
主诉：呕吐10+天
现病史：10+天前患儿无明显诱因出现呕吐胃内容物，偶为喷射状，无发热、腹痛、腹胀、呕血等，于外院行相关检查，考虑“幽门肥厚性梗阻”，拟手术治疗。
既往史：患儿系G1P1，孕40周“羊水粪染”剖宫产娩出，出生体重3.6kg，出生后诊断“胎粪吸入性肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿败血症，颅内出血，先心病（动脉导管未闭），先天性喉软骨发育不良”经治疗后好转，自行离院。
查体：心率次/分，体温37.6℃，呼吸频率39次/分，血压未测量
专科查体：上腹部扪及一橄榄样包块，质硬、无压痛、活动可；腹部饱满，柔软，无压痛、反跳痛和肌紧张
辅助检查：血常规：Hb78g/L；WBC2.79×/L；血生化：Na+mmol/L，K+4.53mmol/L，Cl-99.9mmol/L；肝肾功能及凝血功能无明显异常
腹部超声：幽门管增厚，形成1.3×1.6×2.5cm团块，幽门管壁厚约0.7cm，管腔狭窄。
心脏彩超：房间隔中份斜行分离和房水平细束左向右分流
入院诊断：1.先天性肥厚性幽门梗阻；2.先天性喉软骨发育不良
该患儿入院后在重症监护病房（ICU）给予胃肠减压、营养支持、纠正电解质水平紊乱等治疗，并于入院后2天输注红细胞ml，输血后血红蛋白升至g/L
拟行手术：腹腔镜辅助下幽门环肌切开术
深入思考1：先天性幽门梗阻患儿的麻醉风险是什么？
先天性幽门梗阻的病理生理学特点如下：由于幽门肥厚狭窄，影响胃内容物排空，患儿持续呕吐，造成电解质紊乱（低钠血症、低钾血症、低钙血症），脱水，酸碱平衡紊乱（低氯代谢性碱中*），以及营养不良、消瘦、发育差等问题。因而此类患儿主要的麻醉风险是麻醉药物耐受性差、氧储备功能低下、反流误吸风险较大、术后呼吸暂停风险高。
深入思考2：先天性喉软骨发育不良需要注意什么问题？
先天性喉软骨发育不良又称为先天性喉软骨软化症，是婴幼儿比较常见的一种病症。先天性喉软骨发育不良婴幼儿临床表现为吸气相喉鸣，严重者出现呼吸困难、三凹征、吞咽困难、呛咳、喂养困难等。
这类患儿的术前访视应