例支气管镜下异常改变患儿的镜下病因及特点分析
张晗、尚云晓、王植嘉、张琴珍、代冰、王佳、王菲、蔡栩栩、韩晓华、单丽沈、陈宁
中国医院小儿呼吸内科
小儿纤维支气管镜在儿科呼吸系统疾病的诊断和治疗方面的突出作用越来越受到人们的认同[1],并且在儿科广泛的应用。近年来,小儿支气管镜由一种检查的技术逐渐发展成为介入肺病学科的趋势[2],小儿支气管镜的应用使得儿童呼吸系统疾病的诊断和治疗水平有了长足的进步。本文对中国医院小儿呼吸内科支气管镜室进行支气管镜检查的镜下结果异常、诊断确实的例病例进行回顾分析其病因特点以及进行支气管肺泡灌洗液术取得支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolarlavagefluid,简称BALF)进行病原学分析。了解小儿支气管镜检查在儿童呼吸系统疾病的诊断治疗的优越性。
1材料与方法
1.1受试者入选标准
收集年6月至年12月在中国医院小儿呼吸内科纤维支气管镜室进行纤维支气管镜检查,发现支气管镜下改变异常、诊断确实的例患儿的一般资料,纤维支气管镜录像,纤维支气管镜回报单以及BALF的病原化验汇报单资料进行整理总结。进行纤维支气管镜检查前均与家长沟通,告知患儿进行纤维支气管镜检查术的原因、需家长配合的术前准备及可能发生的不良反应及其预防措施,并签署手术知情同意书。行纤维支气管镜的患儿临床上主要表现为影像学异常(持续肺叶实变或者不张)、怀疑气管支气管异物、气道发育异常、反复喘息、儿童哮喘治疗效果不佳、支气管扩张、咳血原因待查均为行支气管镜检查术的适应症[1]。
1.2仪器设备
选用日本奥林巴斯电子显微支气管镜包括以下3种型号
(1)日本产OLYMPUSXP-F(外径2.8mm,工作孔内径1.2mm)
(2)日本产OLYMPUSBF-(外径4.0mm,工作孔内径2.0mm)
(3)日本产OLYMPUSPF(外径4.9mm,工作孔内径2.0mm)
1.3操作步骤
操作医师和护理人员都是进行过严格的支气管镜检查专业知识与技能的训练。患儿术前4~6h开始禁食、禁水。所有患者均采用局麻给药的方式进行麻醉,在手术前30分钟给予雾化吸入利多卡因[3],手术时给予患儿咪达唑仑0.3mg/kg(最大剂量10mg),在麻醉诱导成功后,再运用边麻边进的方法[4]进行支气管镜的操作,经鼻孔、会厌和声门而达到患儿的气管和支气管。依次观察鼻腔声门、气管、支气管及各叶段支气管黏膜,结合临床资料,参照胸片或肺部CT所示病变部位仔细探查气管支气管,明确病变部位、性质,并根据病灶情况进行支气管肺泡灌洗。灌洗时将支气管镜前端插入病变部位的叶及段支气管口上,经支气管镜吸引孔注入37℃无菌生理盐水冲洗3~5次,每次5~10ml,然后使用一次性无菌集痰器收集BALF3ml[5]。根据病情及需要的灌洗液量可反复灌洗。BALF立即送往实验室进行病原学等检查。操作过程中对患儿进行吸氧、心电血氧的监护,注意患儿是否出现不良反应(例如低氧、喉头水肿、支气管痉挛、出血、心律失常以及其他)[6],轻度缺氧:SaO%-90%;重度缺氧:SaO2小于80%。如果在支气管镜操作过程中发现异物,立即进行支气管异物取出术;如果镜下发现肉芽或其他增生组织立即进行粘膜活检术,送病理,术后观察24h,如发现并发症及时处理。
1.4BALF细菌学检测
1.4.1细菌涂片观察:用接种环取一滴BALF涂片,采用单染色和复染色法进行染色,使用OLYMPUS显微镜下读片。
1.4.2细菌培养方法:取10μlBALF标本接种于哥伦比亚选择性培养液(血平板、巧克力平板各1块),置5%CO2培养箱(35℃,18~24h)培养,根据培养液上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察、生化反应等方法鉴定细菌,人工计数菌落1.0×/ml为阳性。
1.5肺炎支原体(MP)DNA检测
检测BALF标本经震荡、离心、去上清,加入裂解液提取DNA,再进行PCR扩增,引物及探针来自上海复星长征医学科学有限公司。将样品、对照品上清液2μl(r/min,离心2min)和校准品1-3号各4μl分别加入反应管中,低温离心数秒,取出置全自动荧光PCR仪上,进行PCR扩增。荧光定量PCR的结果以Ct值显示,反应结束电脑自动分析结果。
2.结果
2.1患儿年龄、性别资料分析
在例行纤维支气管镜的患儿中男孩人(55.4%),女孩(44.6%);小于1个月的新生儿1例,1个月至1岁(包括1岁)的患儿例(7.1%),1岁至3岁(包括3岁)的患儿例(19.4%),3岁到5岁(包括5岁)的患儿例(29%),大于5岁的患儿例(44.5%),可以看出年龄在5岁以下的儿童进行纤维支气管镜的患儿比例最多占55.5%。
2.2疾病构成及纤维支气管镜下特点分析
在例患儿中,发现喉软骨软化2例(0.14%),支气管镜下可见随吸气时会厌塌陷堵塞声门,临床上患儿表现为呼吸困难或者喉鸣音,会厌囊肿1例(0.07%)(见图1),气管软化3例(0.21%),支气管镜下可见支气管随呼气时出现塌陷,严重者出现“眨眼”,支气管异物25例(1.8%)(见图2),气管性支气管20例(1.4%)(见图3),气管狭窄8例(5.7%)(见图4),桥支气管2例(0.14%)(见图5),闭塞性支气管炎5例(0.35%)(见图6),支气管扩张6例(0.42%)(见图7),纤毛不动综合征1例(0.07%),活检电镜后证实,支气管结核10例(0.71)(见图8),均经过涂片找抗酸染色阳性,找到结核杆菌,曲霉菌感染1例(0.07%)(见图9),经病理涂片发现真菌孢子和竹节样改变的菌丝,真菌培养证实是曲霉菌,咳血原因待查6例,其中1例BALF中找到肺含铁血*素细胞(见图10)并结合临床症状以及激素治疗好转确诊,2例镜下粘膜充血明,BALF无异常,经肺动静脉造影确诊为肺动静脉瘘,经血管栓塞咳血好转,3例镜下可见充血的毛细血管网,考虑由于感染所致,经抗炎治疗好转,未再咳血,塑形性支气管炎9例(0.63%)(见图11),易合并呼吸困难,给予塑形冲出或钳出后,气道通畅,呼吸困难缓解,气管内膜炎症例(93%),镜下改变主要是[7]粘膜充血水肿、粘膜皱襞、粘膜糜烂、粘膜坏死、管腔化脓性分泌物、痰栓阻塞、管壁变形、管壁狭窄、管壁纤维化、管腔闭塞、支气管扩张,其中充血水肿、粘膜皱襞形成例(24.7%)(见图12),粘液栓阻塞例(19.7%)(见图13),化脓性阻塞例(12.4%)(见图14),气管粘膜糜烂坏死例(25.1%)(见图15),管壁纤维化狭窄、闭塞例(11.1%)(见图16)。
2.3BALF中病原学检测的情况
对例肺炎中的例患儿进行BALF的病原学检测发现,没有查到病原菌的患儿例(22.7%),G+的患儿31例(6%),G-的患儿9例(1.7%),G+合并G-的患儿15例(2.9%);BALF中查到MP感染的患儿例(66.8%),其中单一MP感染的患儿例(38.5%),MP合并G+患儿56例(10.7%),MP合并G-患儿11例(2.1%),MP合并G+和G-80例(15.3%)
MP合并真菌感染1例(0.25%)。
2.4不良反应
未发现死亡病例,出现气道阻塞低氧例(14.8%),其中轻度例(11.9%),重度例41例(2.9%),将支气管镜退回主气道后即可缓解缺氧;喉痉挛24例(1.7%),给予患儿拔出支气管镜后缓解;气管粘膜少量出血53例(3.8%),不需要输血;气胸1例(0.07%),进行胸腔穿刺引流,未见其他副反应。
3.讨论
在本次回顾分析中可以看出小于(包括5岁)的婴幼儿做镜的主要人群,这同国内外的其他研究结果是一致的[1,8],主要的原因在于小于5岁婴幼儿气道发育不完善,存在气道畸形的原因较大,气道的粘膜清除能力差,血管、淋巴相对丰富,易出现感染,感染后的气道清除能力有限,易出现肺部炎症不易吸收,影像学实变或者是持续不张。从上述的结果看出,经过纤维支气管镜我们确诊喉软骨软化2例,气管软化3例,这两种疾病在临床上可以引起患儿反复喘息、严重者呼吸困难,该种疾病仅能通过喉镜或纤维支气管镜下观察进行确诊[9,10]。呛咳异物的患儿临床上可能有或无异物呛咳病史、或者无咳嗽喘息、有的甚至毫无察觉,但影像学有固定的斑片影不吸收[1]或者单侧肺透过度不均匀而引起医生的警惕,经纤维支气管镜发现异物后,可以立即采取异物钳、异物篮进行取出异物,取出异物后,纤维支气管镜亦可进行异物阻塞肺段的冲洗,采用活检钳取出因异物刺激引起的肉芽增生或粘膜坏死或者分泌物阻塞,尤其对于深部异物的取出弥补硬性支气管镜钳取异物的不足[11]。此外在麻醉方面,纤维支气管镜可以在局麻下进行优于硬性支气管镜的全麻方式[12]。经纤维支气管镜发现气管狭窄8例,镜下发现均为外压狭窄,经CTA证实为肺动脉吊带。发现闭塞性支气管炎5例,患儿临床反复喘息,控制不佳,胸部CT未见明显异常,镜下发现多发支气管闭塞。发现支气管结核10例,该患儿均表现为慢性咳嗽病史或肺炎病史,迁延不愈,影像学无异常或仅有斑片影,镜下发现内膜显著的干酪样坏死,管腔炎性狭窄,经涂片及病理均证实结核菌的存在,因此临床上慢性咳嗽对药物不敏感的患儿有必要行支气管镜检查。对于6例咳血原因待查,其中1例确诊肺含铁血*素沉积症,2例后经肺动静脉造影确诊为肺动静脉瘘,3例确诊感染所致的肺泡炎,经抗炎治疗好转。此外有会厌囊肿1例,气管性支气管20例,桥支气管2例,支气管扩张6例,该类疾病亦可通过肺CT三维重建进行确诊[13,14],纤维支气管镜并不是其唯一的确诊方式,但是纤维支气管镜可以具体了解气道内的情况,清理分泌物,部分病人需要经纤维支气管镜进行支气管的球囊扩张以及支架的植入改善气道狭窄引起的呼吸困难[15,16]。纤毛不动综合征1例,经过纤维支气管镜进行活检送粘膜标本进行电镜检查[17]。支气管内膜炎症例,是做纤维支气管镜的主要病种,进行支气管肺泡灌洗术仍然是儿童时期进行纤维支气管镜检查的主要疾病,。对BALF进行病原学检查发现,MP感染的患儿例(66.8%),仍然是儿童下呼吸到重要的病原学[17];上述结果可以看出,MP感染后患儿易合并细菌感染(合并G+、合并G-、合并G+和G-分别占总例数的10.7%、2.1%和15.3%),使得疾病加重或者迁延不愈。肺炎支原体肺炎尤其难治性肺炎支原体肺炎进行支气管灌洗术疗效确切[19],亦可解释本研究中呼吸道病原菌检测中MP占很大比例原因。
纤维支气管镜在对儿童呼吸系统的气道发育异常、内膜病变可以进行直观的诊断,优于其他影像学的检查[20,21];对病变部位可以进行活检取材送病理进行相关疾病诊断[17];对于肺炎存在粘膜糜烂坏死、痰栓阻塞可以进行灌洗、刷检的治疗[22];可以进行床旁重症患者的气道管理和微生物的培养提供了良好的方法[23];对于气管支气管异物尤其是深部异物的取出有着方便快捷以及避免全身麻醉的绝对的优势[24,25];对于气道存在肉芽组织、干酪样病变、肿瘤可以进行钳夹、氩气和/或冷冻治疗、激光治疗[26,27];对于声门下狭窄或者气管支气管狭窄可以进行球囊扩张或进行支架植入的治疗[28,29,30];目前对于插管困难病人亦可使用纤维支气管镜可视下辅助气管插管[31],经淋巴结穿刺活检TBNA[32]等等。同时,国内外的研究均提示纤维支气管镜是十分安全的[1,8],严重副反应主要包括死亡、心跳呼吸骤停、心肌梗塞、肺炎、气胸、气道的严重阻塞、肺出血需要输血、癫痫和休克[6];轻度的副反应包括:出血在50ml以下不需要输血、低于20%的少量的气胸、迷走神经反应、轻微的气道阻塞低氧、心律失常以及其他的混合并发症,发生率各文献报道不一,有文献报道严重副反应发生率0.08%到0.3%[33],还有文献对例进行支气管镜检查患者观察报道没有出现死亡,严重副反应发生率0.3%[34]。国内报道副反应都比较轻微,以低氧所占比例最多[8,35]。因此纤维支气管镜在儿科呼吸系统疾病的诊断和治疗发挥着广泛和巨大的作用[36]。
图1会厌囊肿支气管镜下可见会厌上方可见一囊肿,压迫会厌
图2支气管异物A支气管镜下左主支气管可见一异物
B使用活检钳钳取后为鱼骨头
图3气管性支气管支气管镜下在隆突上方靠右侧主支气管可见一异常开口
图4气管狭窄支气管镜下可见主支气管下端气道外压性狭窄
图5桥支气管A支气管镜下可见2个隆突
B肺CT可见主气管出现2个隆突,第一个隆突分支支配右肺上叶,第二个隆突分支右侧支气管支配右中下肺叶,左侧支气管支配左肺
图6闭塞性支气管炎支气管镜下见亚段管腔机化、闭塞,部分机化的管腔内可见血管再生
图7支气管扩张A支气管镜下可见支气管开口宽大畸形,其内附着大量痰栓
B经支气管镜进行支气管肺泡灌洗后,管腔通畅
图8支气管内膜结核A支气管镜下可见左主支气管及左肺上叶支气管粘膜上大量白色干酪样物质附着,官腔狭窄、变形
B对白色干酪样物质进行结核菌涂片抗酸染色(+)
图9曲霉菌感染A支气管镜下发现气管和右主支气管见*白色干酪样物质附壁
BPAS染色可见真菌菌丝生长(倍)
C培养皿培养为烟曲霉菌
图10咳血病人BALF中普鲁氏蓝染色可见细胞内有蓝色颗粒,为含铁血*素颗粒(倍)
图11塑性性支气管炎A支气管镜下可见左肺上下叶开口管腔可见白色痰栓完全堵塞
B经支气管镜取出的痰栓肉眼观成树枝状,与支气管走形完全一致
图12支气管镜下可见支气管粘膜充血水肿皱襞形成
图13支气管镜下可见支气管管腔粘液栓阻塞
图14支气管镜下可见支气管管腔化脓性阻塞
图15支气管镜下可见气管粘膜糜烂坏死粘膜拥塞
图16支气管镜下可见管壁纤维化狭窄、闭塞
参考文献略
(资料来源于《中华小儿急救医学杂志》年第10期-页)
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