喘息wheezing
一、什么是喘息
喘息(wheezing)是婴儿和儿童呼吸系统疾病的一种常见主诉症状。在3岁之前，1/3的儿童至少患过1次急性喘息性疾病，喘息的全球发生率在6-7岁儿童中为11.6%，在13-14岁儿童中为13.7%。喘息可能是一种良性的自限性过程，也可能是严重呼吸系统疾病的主诉症状，临床医生应尽可能快速有效地作出最可能的诊断，以便在必要时开始治疗，并解除患儿家长的担忧。婴幼儿喘息分为三种类型：一过性的早期喘息、持续性的早发的喘息、晚发的喘息／哮喘。
下面视频为婴儿喘息典型发作表现
二、什么是哮鸣音、喘鸣音哮鸣音(wheeze)是在胸部听诊时听到的一种连续性音乐性声响，持续时间超过ms。由狭窄（变窄或者受压）到几乎闭合的气道壁的振动产生。
由固定性大气道梗阻或中央气道梗阻或者气管软化引起的哮鸣音常常呈低音调，且在全肺具有一致的声学特征(同音性哮鸣)，但响度随与梗阻部位距离的不同而不同。
在小气道梗阻时，肺内狭窄的程度因部位而异，其所形成的哮鸣音在性质及声学特征上也不同，此种哮鸣音被称为异音哮鸣音。
喘鸣音(stridor)是指在颈前响度最大的单声调声音。根据梗阻部位和严重程度的不同，可在吸气相、呼气相或整个呼吸周期闻及喘鸣音。一般而言，吸气相喘鸣音主要出现于胸外气道梗阻的情况，而呼气相喘鸣音提示胸内气道梗阻。
在急性哮喘患者中，未闻及哮鸣音可能表示情况不妙，提示即将发生呼吸衰竭。
三、根据发作的急缓程度和气道狭窄的机制临床区分喘息除哮喘外，新发急性喘息提示感染或突发气道梗阻，而慢性或复发性喘息可能由先天性异常、心脏疾病、吸入综合征、免疫防御受损或潜在肺部疾病引起。喘息发作时的年龄也可帮助确定病因。某些疾病最常在婴儿期发生，而另一些则更多见于年龄较大儿童。四、急性喘息（数小时至数日）病因1、感染呼吸道合胞病*(respiratorysyncytialvirus,RSV)
鼻病*
副流感病*
偏肺病*
细菌性气管炎、
急性喉气管支气管炎、
会厌炎、
急性支气管炎、
支原体(Mycoplasma)肺炎
扁桃体周围、咽后或肺脓肿。
2、异物吸入一对于所有突发喘息的患者都应怀疑异物吸入，即使不存在窒息的明确病史。此外，对于任何表现为单侧哮鸣音或双侧不平等呼吸音的患儿，也应怀疑异物吸入。与成人不同，在儿童中，异物可以卡在任何支气管中，而不是倾向于卡在右侧支气管。如果未在急性发作时识别出异物吸入，患者也可出现慢性症状。3、食管异物也可因压迫气道而表现为急性喘息。喂养及吞咽困难病史以及存在吞咽困难均是该诊断的重要提示。五、慢性或复发性喘息结构性病因1、气管支气管树的异常和血管环或吊带：是幼年(通常在出生后数月内)持续性喘息的最常见病因之一，并且哮喘治疗对其无效。气管支气管树异常一先天性气管软化和支气管软化在幼年可表现为伴杂音的呼吸音。喘息在出生时即可存在，但更可能在出生后2-3个月中变得明显。其喘息通常为单音性，活动时或上呼吸道感染时更加明显。先天性喉、气管缺乏软骨支架，造成吸气性喉喘鸣，即先天性喉喘鸣。先天性肺叶气肿(congenitallobaremphysema)为支气管缺乏支架所致，主要症状为气短，可有哮鸣和间歇性紫绀。先天性喉蹼、气管食管瘘使大气道受压也可出现哮鸣。
环状血管畸形如双主动脉弓、肺动脉吊带（Pulmonarysling）可引起大气道梗阻，可能导致哮鸣或喘鸣。血管压迫气道的症状和体征常在幼年出现，双相喘鸣是这些患者中最常见的体征，但喘息、呼吸窘迫、反复呼吸道感染和呼吸暂停也可能是其起病特征。患者还可能出现与血管结构压迫食管有关的症状，包括喂养困难和呕吐。
Pulmonarysling气管食管瘘(包括喉气管支气管裂)可出现慢性咳嗽、反复肺炎以及喘息。咳嗽、窒息等症状在喂养时会增加。
2、纵隔肿块可引起气管或支气管压迫，从而导致慢性咳嗽和持续性或进展性喘息。肿瘤
胸腺病变
支气管囊肿
血管瘤性病变和淋巴结增大
3、异物吸入一异物吸入通常表现为喘息突然发作。然而，如果最初未明确诊断且异物滞留，患者可能表现为慢性咳嗽、喘息或阻塞后肺炎。4、心血管疾病:导致肺动脉扩张的心脏疾病（如房、室间隔缺损、肺动脉狭窄、肺高压等）可压迫大气道，引发喘息。过度循环和肺静脉淤血（例如充血性心力衰竭、单纯性三房心）是喘息的最常见心血管病因。六、慢性或复发性喘息非结构性（功能性）病因有哪些1、哮喘2、吸入综合征，吸入综合征是复发性喘息的重要病因，但常未被识别出。包括异物吸入
食管气管瘘
胃食管反流(gastroesophagealreflux,GER)：是1岁以内顽固喘鸣音的常见原因之一。可能与吸入的食物或酸性刺激，导致气道的慢性炎症有关。患儿食管黏膜有炎症变化时，返流引起反射性气管痉挛，而致咳嗽和喘息。文献报道小儿哮喘中胃食管反流的发生率达64％。含着奶瓶入睡的婴儿在5岁以前发生喘息和哮喘的风险均增加。
吞咽障碍：
咽和/或喉神经或肌肉功能障碍可导致无力和吞咽受损、声门闭合不完全、咳嗽反射减弱及反复发生误吸。
解剖学异常如喉裂和声带麻痹可引起吞咽功能障碍而导致误吸，这种情况可能无临床表现(即，不引起咳嗽或窒息事件)。这类婴儿可能表现为吸吮或吞咽困难、流涎、乏力、丧失兴趣、呼吸过速或者喂养时呼吸暂停。由于喉和气管中的受体受到反复刺激，咳嗽反射减弱，患儿可能缺乏典型表现，即喂养时咳嗽。
3、支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)：新生儿慢性肺疾病或婴儿期慢性肺疾病。4、反常声带功能：反常声带运动一该病见于年龄较大儿童(通常是青少年)和成人。正常情况下，真声带在吸气和呼气时外展，而在发声、吞咽、咳嗽或做Valsalva动作期间内收。与之相对，反常声带运动(paradoxicalvocalcordmotion,PVCM)或声带功能障碍是指真声带在吸气时不恰当地内收而在呼气时外展。吸气时声带内收引起的功能性气道梗阻可导致严重呼吸窘迫和显著吸气相喘鸣。临床表现可以是类似于哮喘或哮吼的体征，也可以是完全上气道闭塞。患者睡着时或者行气管插管术或气管切开术后不久，喘鸣会完全消退。患者可能诉呼吸困难、喉部发紧、窒息感、发音障碍和咳嗽。5、导致反复感染/支气管扩张的疾病：囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)：白种人中最常见的常染色体隐性遗传疾病，在活产儿中的发生率为1/-1/。常见的主诉症状和体征包括持续性肺部感染、胰腺功能不全、胰腺小、弥漫纤维化、胰腺功能不全、便秘、生理性*疸消退延迟和汗液氯化物60meq／L。气道高反应性是CF患者中的常见表现。一项关于年幼CF患儿(平均16月龄)的研究中，50%的患儿存在喘息。
原发性纤毛运动障碍：是一种罕见疾病(患病率为1/30,-1/10,),常表现为湿性咳嗽。部分患儿可能伴发喘息。对于表现为反复重度上呼吸道感染、化脓性耳炎和慢性鼻窦炎。
原发性免疫缺陷一IgG和/或IgA缺陷、补体缺乏、T细胞异常及白细胞吞噬和趋化活性缺陷，可导致反复上下呼吸道感染，下呼吸道反复病*感染可表现为喘息间歇性发作。未及时发现、治疗，可导致支气管扩张、永久性组织破坏和慢性肺病。
闭塞性细支气管炎((bronchiolitisobliterans,BO)：通常表现为呼吸过速、呼吸困难、持续性咳嗽，以及支气管扩张剂治疗无效的喘息。由腺病*、流感病*、麻疹病*和支原体感染后损伤下呼吸道上皮导致远端气道梗阻和闭塞引起。也是肺移植慢性排斥反应的一种主要表现。
6、肺部变态反应性疾病
如变态反应性支气管肺曲霉菌病、肺嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿血管炎均可出现喘息。过敏性肉芽肿血管炎(Churg—Straus综合征)为一系统性的嗜酸细胞性血管炎，有哮喘和过敏性鼻炎、血的嗜酸细胞增高，肺部的嗜酸粒细胞的浸润、喘息顽固，有肺外的器官受侵，如心脏和消化道的受累。P—ANCA阳性。
7、支气管结核
可部分或完全阻塞气道出现喘鸣音，喘鸣音固定、持续．有结核感染的证据。影像学和纤维支气管镜检查可帮助诊断。
未完待续
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参考文献
1、婴儿和儿童喘息的评估UpToDate
Author:KhouloodFakhoury,MD
SectionEditor:GregoryRedding,MD
DeputyEditor:ElizabethTePas,MD,MS
翻译:刘恩梅主任医师
2、刘秀云.婴幼儿喘息的分类和小儿哮喘的鉴别诊断［J］.医学与哲学,,30(11):11-13.
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