小儿麻醉的不良反应主要以呼吸系统为主（77.4%），心血管系统次之（10.8%）。在小儿气道手术中，由于手术医师与麻醉医师共用同一气道，进行气道手术时呼吸系统不良事件的发生率较高，因此小儿气道手术的麻醉具有挑战性。
讲者介绍
胡卫东
医院麻醉科主任
小儿气道手术特点
小儿呼吸道解剖特点
声门暴露困难，为天生的困难气道。
基于放射影像技术和支气管镜直接测量，发现小儿喉部结构位于声门下，整体呈椭圆形，前后径大于横径。最新研究进展表明，小儿气道更接近圆柱形，最窄处位于声门或者声门下。
三维建模下，气道侧面图与气道正面图。
一项回顾性研究分析了例1～10岁患儿CT扫描图像，测量患儿气道声门下与环状软骨的纵向、横向直径。结果显示，声门下区域纵向直径大于横向直径，整体更接近椭圆形，而环状软骨区域接近圆形。
小儿呼吸生理与病理生理
小儿潮气量小（6～7ml/kg），呼吸频率快（30～40bmp），耗氧量较成人多[儿童耗氧量6～8ml/（kg·min），成人耗氧量3ml/（kg·min）]，小儿呼吸道阻力主要来自大气道、上呼吸道，但小儿氧储备功能有限，易导致气道阻力升高。
小儿上呼吸道感染情况较成人高，围术期呼吸系统并发症发生风险升高2～7倍，气管插管后呼吸系统并发症发生风险提高11倍。小儿镇静时上呼吸道解剖变化与成人相比有较大差异，Evans等研究发现，随着麻醉深度增加，小儿咽部呼吸道横截面积缩小，喉咽腔最显著。
常见声门手术的麻醉处理
声门附近的常见疾病声门上疾病：咽喉部囊肿、喉软化症、喉裂。
声门处疾病：声门新生物（乳头状瘤、息肉、囊肿）、声带麻痹。
声门下疾病：血管瘤、声门下狭窄（常见于气道内手术）。
手术特征
1.手术医师与麻醉医师共用气道，通气与手术同时或交替进行。
2.手术器械（喉镜、内窥镜、消融操作）等反复刺激气道。
3.手术过程中的异物、呕吐物及血液可导致误吸。
麻醉要点
1.若进行声门区以上手术，在不影响手术视野情况下，麻醉医师可进行气管插管。
2.气道存在部分阻塞的患儿，在保留自主呼吸下插管并注意设有应急预案。
3.尽量保证患儿麻醉深度，为手术提供操作空间及稳定的体位，消除操作引起的喉反射、呛咳反射、心血管反射等。
4.防止患儿反流、误吸，保证气道通畅。
5.患儿苏醒期注意出血及组织水肿，避免气道梗阻。
6.谨慎拔管。
01
悬雍垂囊肿
手术部位位于声门上，平时无呼吸困难情况。常规诱导后行气管插管，不影响视野，手术顺利。
02
舌根囊肿
根据图示，电子喉镜下可见患儿舌根部有一较大新生物，遮挡会厌，声门不可见。
麻醉要点
1.保留患儿自主呼吸，严禁快诱导。
2.诱导时注意预防喉组织塌陷导致气道完全梗阻。
3.插管时必需在明视下进行。
4.直接喉镜不能暴露声门时应尽快使用其他插管方式，如纤支镜等。
03
会厌囊肿
根据图示，电子喉镜下可见患儿会厌舌面一巨大囊性肿物，看不到会厌、声门。患儿出现呼吸困难、三凹征阳性等症状与体位有关，采取仰卧位时病情明显加重，麻醉要点同舌根囊肿一样处理。
常见气道内手术的麻醉处理
常见疾病气道内异物：笔帽、花生米、瓜子等。
气道内肿物：错构瘤、乳头状瘤、气管息肉、纤维平滑肌瘤、软骨瘤、肉芽肿、炎性肌纤维母细胞瘤等。
呼吸内科相关疾病：肺炎、肉芽增生、肺不张、气道狭窄等。
麻醉方法的选择
1.根据气道内疾病的种类选择手术方式
硬镜适合较大、较完整异物，软镜适合较小、位置较深的异物，气道内肿物以及内科相关疾病。
2.根据手术方式选择麻醉方法
硬镜适用于保留自主呼吸的全麻，支气管镜适用于喉罩全麻。
保留自主呼吸的全身麻醉
1.七氟醚吸入方案
面罩给氧，七氟醚吸入诱导3～5min，肺泡最低有效浓度（MAC）2.0～2.5。声门上和声门下给予2%利多卡因（3～4mg/kg）进行表面麻醉，辅助药物为阿托品、地塞米松等。
2.七氟醚复合右美托咪定方案
10min内泵入右美托咪定1～2μg/kg，七氟醚吸入诱导MAC2.0～2.5，右美托咪定调整为1～5μg/（kg·h），声门上和声门下给予2%利多卡因进行表面麻醉。
3.瑞芬太尼复合丙泊酚方案
丙泊酚持续输注12mg/（kg·h），瑞芬太尼以0.05μg/（kg·h）开始输注，每次增加0.05μg/（kg·h），直至呼吸频率下降至接近生理值50%。
手术特点
1.麻醉深度不易掌握，术中易发生屏气、气道痉挛、呼吸抑制等并发症。
2.较难达到理想的麻醉状态，既不抑制呼吸，又可耐受手术操作刺激。
3.因呼吸不易掌握，手术时间不宜过长。
4.现在主要应用于硬镜及短小的支气管镜诊疗手术。
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
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