化险为夷！
来源
中华现代护理杂志
机械通气需插入导管建立人工气道，人工气道的建立会使会厌功能丧失，导致咳嗽反射破坏，气道内分泌物不易咳出而阻塞气道。有效吸痰是清理呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、改善肺泡通气和换气功能的重要措施。
临床案例患者，女性，62岁，因甲状腺肿块10年余，增大约3月余入院，B超示：甲状腺左叶见一4.2×4.3cm包块，形态规则，声音无嘶哑。于-9-25在全麻下行巨大甲状腺肿块切除，考虑在切除大部分甲状腺时可能会导致软化的气管壁塌陷，极易造成呼吸困难、窒息，于是保留术中留置的气管套管，使用吸氧管经套管中流量吸氧。
9月27日零晨4点，患者SP02下降至85%，诉呼吸困难，喘憋，立即吸痰，由于痰液较粘稠，吸痰管下至1/3时就动不了了，考虑为痰液堵塞气管套管，经呼吸科医生会诊，在行纤维支气管镜吸痰时，发现有一段8公分的浓痰堵在套管下段，经过紧急处理，SP02回升至90%，同时接呼吸机辅助呼吸，加强吸痰，定时湿化气道。
于9月27日下午3点停呼吸机拔除气管套管，改面罩吸氧，SP02保持在95%以上，无呼吸困难症状。
1巨大甲状腺手术不同于普通的甲状腺手术
巨大的甲状腺肿块可压迫气管、食管、喉返神经，出现气管弯曲、移位和气道狭窄，引起呼吸困难和气管软骨环软化，唯有手术治疗才能解除压迫。因甲状腺组织的支撑，在手术前不会塌陷，但在手术时切除了甲状腺组织，导致软化的气管壁塌陷，极易造成呼吸困难、窒息，甚至呼吸衰竭。
2临床分析
引起痰液堵塞原因
1.对气道湿化不足，痰痂堵塞，正常人对吸入的气体有加温加湿作用，经鼻腔、口腔、咽腔、气管和支气管黏膜的水分蒸发而得到湿化。而气管插管后使用吸氧管吸氧，气流绕过了部分呼吸道直接进入气管，湿化液湿化、温化不够，引起气道脱水，长时间不吸痰，痰液自下而上经过气管插管，在前端、内壁多处凝结成痰痂。
2.吸痰护士资历较轻，吸痰方法掌握不正确，每次吸痰不彻底，吸痰管深度插入不够，导致痰液停留在气道壁上，时间一长形成痰痂。
3.使用便携式吸痰机负压不够，影响痰液的吸出。
4.导管移位，全麻患者出现恶心、呕吐时将套管带出，呕吐物清理不及时掉入气道引起气道堵塞。
3反思
由于吸痰不彻底导致痰液堵塞气管，还好处理及时，未进一步造成较大伤害，但是站在患者角度思考，是因为我们吸痰技术操作不熟练，吸痰技巧掌握不够全，才导致痰液堵塞气管套管，这会让患者在往后的护理中产生不信任感，从而引起不必要的护患纠纷。而站在我们医护人员的角度，应该就此案例好好总结，好好学习，避免下次再次发生。
思考一：通过痰液粘稠度来判断是否需要吸痰及湿化
痰液粘稠度分为三度
I度：痰如米汤或泡沫样，容易咳出，吸痰后吸痰管接头内壁上无痰液滞留。
II度：痰液外观黏稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但容易被水冲净。
III度：痰液外观明显黏稠，呈*色，附于气管壁上，不易咳出，接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。
根据痰液的分度判断病情变化并给予相应的处理：
I度：提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数。
II度：*粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道。
III度：*粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水，必须及时采取措施，需加大气管滴药的量及次数，必要时加大输液量。
思考二：留置气管套管注意事项
（1）正确吸痰，保持呼吸道通畅，当患者出现咽喉部的痰鸣音、咳嗽、SP02下降时及时吸痰，吸痰前后3min高流量或高浓度吸氧，并注意观察痰液的量、颜色和黏稠度。
（2）选择合适负压吸引，有文献报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的适宜吸引负压分别为13.3～16.0kPa、24.0～26.7kPa和33.3kPa，可以控制SP02下降时间，降低吸痰所致低氧血症及呼吸黏膜损伤。
（3）选择合适的吸痰管，吸痰管直径不超过气管插管内径的1/2，吸痰深度超过气管插管长度加2cm，将不带负压的吸痰管插至所需深度时开始吸痰，边退边旋转，动作轻柔，吸痰时间≤15s/次。
（4）主动湿化气道，湿化器的选择及湿化水平应基于患者的病情及气管插管预期留置时间，长期通气（5d）及痰液量多且质稠患者，应使用主动湿化。吸痰是最重要的清除分泌物手段。如条件允许，对机械通气超过72h患者应使用持续声门下吸引。予生理盐水ml加入75mg氨溴索持续气道内滴入，4-6滴/min，同时给予生理盐水10ml加大霉素8万U、糜蛋白酶U雾化吸入，6-8小时一次。
（5）气囊管理，压力设为25-30cmH20。妥善固定套管，防止滑脱。每间隔2～4h放气一次,时间5～10min。
（6）合适体位摆放，定时翻身，拍背。患者卧位以平卧位或半坐卧位为宜,防止因体位改变使导管偏移,导致气道密闭不严,使通气量不足。
思考三：巨大甲状腺肿块切除不容忽视
在临床中像这么大的肿块不常见，因此我们在护理时要做好充分的各项准备。如病人床旁备气管切开包，吸痰机，如果带气管套管还要备一台呼吸机，待机状态，防止气管堵塞备紧急使用。此案例发生时床旁提前备好的呼吸机就派上用场了。
思考四：计划性气管插管拔管前后注意事项
拔管前病人口腔分泌较多，清理不干净时，容易导致误吸。
（1）拔管时,先充分吸出呼吸道及口腔分泌物,抽尽气囊中气体,快速向后、向下拔除气管导管,采用面罩或鼻导管吸氧。
（2）拔管后,密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰,必要时行超声雾化吸入,刺激咽喉深部,使其产生咳嗽反射,再用吸痰管将痰液吸出。
参考资料：
ICU护理之家—痰液临床分级，你知道有几种吗？
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇