近期，医院耳鼻咽喉头颈外科刘良发教授带领其团医院第一例侵及颈段食道的晚期下咽癌切除并前臂游离皮瓣重建下咽及颈段食道术，目前患者已康复出院并完成了术后放化疗，恢复良好。
患者王某某，老年男性，主因“吞咽困难伴咽痛20余天”于年7月10日入院。患者20余天前无明显诱因下出现吞咽困难，并伴咽痛以及吞咽疼痛感，不伴明显呼吸困难及声音嘶哑，不伴咳嗽咳痰及痰中带血，未予重视，吞咽困难逐渐加重，仅能进食流食。医院行电子喉镜检查示：右侧梨状窝占位性病变，并取活检病理诊断为“下咽鳞状细胞癌”。患者为进一步治疗来我院就诊。患者9年前因胃癌性胃大部切除手术。
入院后查体见右侧梨状窝肿物累及右侧杓会厌襞，右侧声带固定。双侧颈部未扪及肿大淋巴结。电子喉镜可见右侧梨状窝外生型肿瘤，主体似位于右侧梨状窝外侧壁并侵及下咽后壁，向前内压迫并侵犯右侧杓状软骨，右侧声门向内推挤，右侧声带固定。颈部增强CT及核磁可见肿瘤主体位于右侧梨状窝，向内似侵犯右侧杓区、右侧声门旁间隙，向外与右侧甲状腺分界不清，向后侵及下咽后壁，向下侵及颈段食道至第一胸椎水平，双颈部可见多发异常肿大淋巴结。上消化道造影可见右侧梨状窝消失，颈段食道上段管腔狭窄，粘膜紊乱。余辅助检查未见异常。术前诊断为下咽癌T4aN2cM0,胃癌胃大部切除术后。考虑患者下咽癌局部浸润范围较广，已侵及颈段食道至胸一水平、并侵及喉及右侧甲状腺，无法保留喉且切除后下咽及颈段食道环周缺损，患者既往有胃癌胃大部分切除病史，无法行全食道及下咽切除管状胃成型下咽吻合术，亦不适合采用游离空肠代食道术。但缺损下端位于胸廓入口以上，可行前臂游离皮瓣下咽食道重建术。遂于年7月18日行局麻下气管切开术+全麻下右侧颈II-VI区，左侧颈II-V区功能性颈淋巴结清扫术+右侧甲状腺及峡部切除术+全喉、全下咽及颈段食道切除术+前臂游离皮瓣修复术，术中可见肿瘤主体位于右侧梨状窝外壁，向下侵犯颈段食道约3cm,向内侵犯右侧杓状软骨，向后侵犯下咽后壁，切除后下咽及颈段食道成下咽颈段食道环周缺损长度约6cm,周长约7cm,遂设计并切取右侧前臂桡侧皮瓣大小为8cm*8cm，制成皮管，显微镜下吻合桡动脉与右侧甲状腺上动脉，头静脉与右侧面总静脉，皮瓣血供良好。前臂皮肤缺损行腹部游离植皮术。术后病理示：右侧梨状窝中分化鳞状细胞癌（6*4*3cm）,右侧声门旁间隙、甲状软骨及甲状腺未见受累，切缘阴性。颈部淋巴结左3/14枚转移，右2/24枚转移。
术后予抗炎、补液、扩血管、鼻饲饮食，并于术后第3及第7天行颈部血管超声检查示吻合动静脉管腔未见狭窄，血流通畅。患者术后2周行食道碘油造影可见造影剂通过顺利，未见咽瘘，经口进食5天后发现气管造瘘口右上方渗出，探查可见局部咽瘘，皮瓣未见明显坏死，经局部间断换药4周后愈合，再次行食道碘油造影可见造影剂通过顺利，未见咽瘘，拔除胃管后顺利出院，院外继续行放化疗。目前患者已完成术后放化疗，恢复良好。
图1.术前电子喉镜照片
图2.颈部增强CT
A肿瘤主体位于右侧梨状窝，似侵及右侧杓区
B右侧声门旁间隙饱满
C肿瘤侵及颈段食道
D肿瘤下界位于胸一水平
图3.颈部MRI
AT2加权相可见肿瘤主体位于右侧梨状窝
BT2加权相可见右侧声门旁间隙高信号影
CT1加权相可见肿瘤与右侧甲状腺边界不清
DT1+C矢状位可见肿瘤上下范围
图4.食道道造影图像
A术前食道造影可见右侧梨状窝充盈缺损，颈段食道粘膜紊乱
B术后食道造影可见碘油通过顺利，未见咽瘘
图5.术中照片
A完整切除之喉、部分下咽及颈段食道，可见肿瘤主体位于右侧梨窝，侵犯了右侧杓区、右侧下咽后壁及颈段食道。
B右侧前臂设计之8cm*8cm大小皮瓣
C皮瓣制作完成，桡动脉及头臂静脉为血管蒂
D皮瓣在体状态制作成管状
E管状之前臂游离皮瓣上下端分别与下咽及食道连续并加强缝合，桡动脉与右侧甲状腺上动脉吻合，头静脉与右侧面总静脉吻合。
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