通信作者：袁勇
本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位医院胸外科，成都
摘要目的探讨锥形管状胃联合颈部端端分层吻合在胸腹腔镜食管癌切除术中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年12月至年12月医院收治的例食管癌患者的临床病理资料；男89例，女33例；年龄为(61±8)岁，年龄范围为48～81岁。患者均行腹腔镜McKeown三切口食管癌切除术，采用全腔镜下游离食管及胃、左颈部胃食管端端手工分层吻合。观察指标：(1)手术治疗情况。(2)术后并发症情况。(3)随访情况。采用门诊方式随访，术后1、3、6个月及1年门诊随访。了解患者术后反流、吻合口狭窄、吻合口宽度评估情况。随访时间截至年12月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示；偏态分布的计量资料以M(P25，P75)或M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)手术治疗情况：例患者均顺利完成腹腔镜McKeown三切口食管癌切除术，消化道重建方式采用锥形管状胃联合颈部端端手工分层吻合，无中转开胸或开腹。例患者手术时间为(±49)min，颈部吻合时间为(27±1)min，术中出血量为50mL(40mL，60mL)。例患者清扫6～8组淋巴结，淋巴结清扫数目为19枚(15枚，25枚)。例患者术后住院时间为10d(9d，11d)。(2)术后并发症情况：例患者中，31例术后发生并发症。主要术后并发症：3例吻合口瘘，通过保守治疗(胃镜下放置营养管肠内营养、胸腔闭式引流及抗感染)痊愈；6例胸胃扩张患者，及时采取胃肠减压措施后痊愈。22例其他术后并发症患者中，喉返神经损伤导致的声音嘶哑8例，心律失常5例，肺部感染9例，经对症支持治疗后痊愈。例患者无乳糜胸和围术期死亡发生。(3)随访情况：例患者均获得随访，随访时间为10～24个月，中位随访时间为19个月。随访期间，7例吻合口狭窄患者(≤2级4例、≥3级3例)通过胃镜下扩张均获得缓解。例患者中，33例无胃食管反流症状；89例有不同程度的胃食管反流症状，其中1分52例，2分25例，3分12例。例患者术后1个月消化道钡剂造影检查测量胃食管吻合口宽度为(1.2±0.4)cm。结论锥形管状胃联合颈部端端分层吻合应用于胸腹腔镜食管癌切除术的消化道重建中，术后吻合口并发症及胸胃扩张发生率低，术中无需常规放置胃管，能很好地保证手术的安全性及普适性。
关键词食管肿瘤；食管癌；食管切除术；锥形管状胃；手工吻合；端端吻合；胸腔镜检查；腹腔镜检查
食管癌是一种常见的恶性肿瘤，在全世界恶性肿瘤死亡原因中排名第6，在我国恶性肿瘤死亡原因中排名第4[1-2]。目前，外科手术是治疗可切除食管癌的标准和首选方法。随着微创技术的发展，胸腹腔镜联合微创食管癌切除术已广泛应用，其短期疗效已被证实，可有效降低术后并发症发生率[3]。食管癌切除术中消化道重建是手术的核心与关键，吻合口相关并发症不仅影响患者近期预后也与患者术后远期生命质量密切相关[4]。胃代食管是食管癌手术消化道重建方式中的首选。传统的全胃代食管，患者术后胸胃扩张及胃食管反流发生率高；而管状胃的应用可以减少胃酸分泌，降低胃食管反流及胸胃综合征的发生率，已在临床上广泛使用[5-8]。但常规管状胃也存在诸多不足，术后吻合口并发症及胸胃扩张发生率较高[5,9]。笔者团队首次提出“锥形管状胃”的概念，将管状胃做成上窄下宽的锥形，联合颈部端端手工分层吻合，能够保证吻合口血供与张力，显著降低术后吻合口并发症及胸胃扩张发生率。本研究回顾性分析年12月至年12月我科收治的例食管癌患者的临床病理资料，探讨锥形管状胃联合颈部端端分层吻合在胸腹腔食管癌切除术中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集例食管癌患者的临床病理资料，男89例，女33例；年龄为(61±8)岁，年龄范围为48～81岁。例患者中，肿瘤位于食管上段15例、食管中段81例、食管下段26例。患者术前均行胃镜活组织病理学检查证实为食管癌，其中鳞癌例，腺癌2例。国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症联合会(AJCC)第8版食管癌TNM分期：0期1例、Ⅰ期25例、Ⅱ期40例、Ⅲ期53例、Ⅳ期3例。例患者中，17例行新辅助治疗。例患者中，吸烟史75例，嗜酒史78例，糖尿病史11例，高血压病史22例，肺部疾病史11例，心脏病史9例。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为审(49)号。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)病理学检查诊断为食管癌。(2)行胸腹部增强CT、肺功能、心电图等检查明确无手术禁忌证。(3)手术方式为McKeown三切口食管癌切除术。(4)消化道重建方式为锥形管状胃联合颈部端端分层吻合。(5)消化道重建路径为后纵隔径路。(6)临床病理资料完整。
排除标准：(1)术中肿瘤不可切除或不完全切除。(2)术后病理学检查证实食管切缘阳性。(3)有胃溃疡和(或)胃部手术史。(4)临床病理资料缺失。
1.3手术方法
手术方式为McKeown三切口食管癌切除术，采用全腔镜下游离食管及胃、左颈部胃食管端端手工分层吻合。
1.3.1胸部手术：全身麻醉单腔气管插管，患者左侧俯卧位，右侧胸腔建立CO28mmHg(1mmHg=0.kPa)压力人工气胸。右侧腋后线第4肋间建立主操作孔，肩胛线第6、9肋间建立副操作孔，腋后线第7肋间作为腔镜孔。向上游离胸上段食管至胸膜顶并清扫右侧喉返神经旁淋巴结。切断奇静脉弓，向下游离中下段食管至食管裂孔，彻底清扫中下纵隔淋巴结及左喉返神经旁淋巴结。检查无活动性出血及胸导管损伤后放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。
1.3.2腹部手术：将患者体位改变为仰卧位，建立COmmHg压力人工气腹，采用5孔法游离胃及清扫腹腔淋巴结，腹上区正中切口延长至3cm[9]。体外制作锥形管状胃：(1)于胃小弯幽门侧胃右动脉第二分支处结扎胃右动脉，超声刀离断，作为锥形管状胃制作的幽门侧起点(图1A)。(2)使用直线型切割闭合器(45cm)，自幽门侧开始切割，以形成较宽的底部形状(图1B)。(3)继续使用直线型切割闭合器在上一缝合处末端自下向上切割管状胃，切割闭合器钉仓(60cm)尖端逐渐偏向大弯侧，使管状胃形状为下宽上窄的锥形(图1C，1D)。(4)最后于颈部预估吻合口位置，在无张力的前提下把吻合口选在胃大弯侧最低处，以保证吻合口血供(图1E)。(5)距吻合口2～3cm处最后一钉切割完成锥形管状胃尖端的制作(图1F，图2)。
1.3.3颈部吻合：将锥形胃管通过后纵隔径路提拉至左颈部，进行端端手工分层吻合。具体步骤如下：(1)用三叶钳钳夹固定锥形胃管尖端，将胃壁的浆肌层和黏膜层分层剪开(图3A)。(2)用三叶钳钳夹固定食管残端并分层剪开食管肌层和黏膜层(图3B)。(3)用5-0丝线间断缝合吻合口外层后壁：胃浆肌层和食管肌层(图3C)。(4)用4-0抗菌薇乔线连续缝合吻合口内层：胃黏膜与食管黏膜层，针间距约4mm(图3D)。(5)松开三叶钳，用5-0丝线间断缝合吻合口外层前壁：胃及食管残端的肌层，分层吻合完毕。(6)关闭颈部切口，无需放置颈部引流管。
1.3.4术后处理：患者术中不放置胃管及营养管，术后第1天常规行胸部X线片检查。术后全静脉营养，术后第5天开始饮水，逐渐过渡到半流质食物，如无特殊情况，术后第9～10天出院，术后3周恢复普通饮食。
1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)手术治疗情况，包括手术方式、手术时间、颈部吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间。(2)术后并发症情况：吻合口瘘、术后胸胃扩张、喉返神经损伤、心律失常、肺部感染、乳糜胸等。(3)随访情况：随访例数、随访时间、术后反流、吻合口狭窄、吻合口宽度评估。
评价指标：胸胃扩张评估为术后第1天行胸部X线片检查，管状胃最宽的部位直径6cm则诊断为明显胸胃扩张，并安置胃管行胃肠减压。吻合口狭窄评估：应用Mellow-Pinkas吞咽功能分级[10]。分级标准：0级代表正常饮食；1级代表可进食固体食物；2级代表可进食半流质食物；3级代表可进食流质食物；4级代表完全不能进食；2级及以上患者行食管内镜或食管X线钡剂造影检查以明确吻合口狭窄诊断。反流评估评分标准：0分代表半仰卧位下无反流；1分代表半仰卧位下餐后有反流；2分代表半仰卧位下空腹时有反流；3分代表端坐位下餐后有反流；4分代表端坐位下空腹时有反流[11]。胃食管吻合口宽度评估：术后1个月行消化道钡剂造影检查，测量胃食管吻合口宽度。
1.5随访
采用门诊方式随访，术后1、3、6个月及1年门诊随访。了解患者术后反流、吻合口狭窄、吻合口宽度评估情况。随访时间截至年12月。
1.6统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示；偏态分布的计量资料以M(P25，P75)或M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。
2结果
2.1手术治疗情况
例患者均顺利完成腹腔镜McKeown三切口食管癌切除术，消化道重建方式采用锥形管状胃联合颈部端端手工分层吻合，无中转开胸或开腹。例患者手术时间为(±49)min，颈部吻合时间为(27±1)min，术中出血量为50mL(40mL，60mL)。例患者清扫第6～8组淋巴结，淋巴结清扫数目为19枚(15枚，25枚)。例患者术后住院时间为10d(9d，11d)。
2.2术后并发症情况
例患者中，31例术后发生并发症。主要术后并发症：3例吻合口瘘，通过保守治疗(胃镜下放置营养管肠内营养、胸腔闭式引流及抗感染)痊愈；6例胸胃扩张患者，及时采取胃肠减压措施后痊愈。22例其他术后并发症患者中：喉返神经损伤导致的声音嘶哑8例，心律失常5例，肺部感染9例，经对症支持治疗后痊愈。例患者无乳糜胸和围术期死亡发生。
2.3随访情况
例患者均获得随访，随访时间为10～24个月，中位随访时间为19个月。随访期间，7例吻合口狭窄患者(≤2级4例、≥3级3例)通过胃镜下扩张均获得缓解。例患者中，33例无胃食管反流症状；89例有不同程度的胃食管反流症状，其中1分52例，2分25例，3分12例。例患者术后1个月消化道钡剂造影检查测量胃食管吻合口宽度为(1.2±0.4)cm。
3讨论
3.1锥形管状胃的创新与潜在优势
目前微创食管癌手术方式主要有McKeown术和Ivor-Lewis术[12-13]。McKeown术因操作相对简单、安全性好，是当前食管癌微创手术的主流手术方式[14]。由于McKeown术颈部吻合所需胃的长度更长，因此，管状胃的应用成为必然。常规制作管状胃，其起点选在胃小弯侧距幽门4～5cm，直线切割闭合器远端与胃的右边界成60°，后依次平行且距胃小弯边界20mm裁剪胃至贲门左侧[15]。食管胃吻合方式中选择端侧吻合较多。在选择常规管状胃及端侧吻合的手术方式中，胃尖端血供相对较差，发生胃残端瘘风险高，术后胸内管状胃扩张是较为常见的术后并发症[9]。笔者团队采用锥形管状胃进行消化道重建，具有以下优势：
(1)术后胸内管状胃扩张发生率低，术中不必常规放置胃管。*建豪等[16]的研究结果显示：食管癌切除术中应将胃小弯切除，通过术中减少胸腔内胃的体积，减少术后胸胃扩张对心肺的压迫，减少术后肺功能的损害。已有的研究结果显示：70%的患者在放置胃管后感到非常不适[17-18]。笔者团队设计的锥形管状胃上窄下宽能够更好地贴合食管床，更加符合食管的生理解剖特点，切除的胃小弯比常规管状胃多。由于锥形管状胃在胸顶处最窄，密度较低的气体在胸腔上部聚集较胸腔下部更少，术后患者胸内扩张发生率低。因此，该手术方式减少了胸胃综合征对呼吸循环的不良影响，术后无需常规放置胃管，提高了患者舒适度。本研究结果显示：术后胸内管状胃扩张发生率低于前期报道中采用的常规管状胃方法[9]。
(2)吻合口血供好，术后吻合口瘘发生率降低。食管癌术后吻合口并发症的发生与组织血供关系密切[19]。锥形管状胃在制作过程中能够适当保留1～2支胃右动脉，而且吻合口位置在无张力情况下可以选择在距胃大弯血管弓最近位置，可以很好地保证血供。Pierie等[20]的研究结果显示：保留胃右动脉能够更好促进胃食管吻合口的愈合。在常规管状胃及端侧吻合模式中，胃残端的血供最差，容易发生胃残端瘘[9]。锥形管状胃联合端端分层吻合模式降低了术后消化道瘘的发生风险。
(3)储存功能好，术后胃食管反流减少。胃食管反流是食管癌术后最常见的并发症，长期胃食管反流会对残余食管黏膜产生病理性损害[21]。由于锥形管状胃剪裁了更多的胃小弯及胃底，形成了较宽的底部，胃下部的容积较大，能够容纳储存更多的食物，术后呃逆反酸情况可能减少。且与常规管状胃比较，锥形管状胃切除了更多的胃小弯及胃底，更大程度减少了分泌胃酸的壁细胞数量。
(4)适用于“小胃”患者。常规管状胃的制作需要胃体的长度较长，对于胃体长度小的患者，常规管状胃的制作方法可能会导致吻合口张力及血供受损，增加吻合口并发症发生率。而锥形管状胃在裁剪过程中可以最大程度节约胃的长度，特别适用于极端“小胃”患者。同样，制作锥形管状胃需要的钉仓数量少于常规管状胃(少2～3枚钉)，相关费用降低。
3.2手工端端分层吻合
胃食管吻合方式有手工吻合、机械吻合和半机械半手工吻合，其中机械吻合的手术时间明显短于手工吻合，但机械吻合的吻合口狭窄发生率比手工吻合高[22-25]。在胃食管吻合模式上有端端、侧侧、端侧吻合。目前对于吻合口对合方式的研究较少，结果也不一致。Haverkamp等[26]的研究结果显示：颈部端侧吻合的吻合口狭窄发生率高于端端吻合，而两种吻合方式的吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义。任何吻合方式都有优缺点，外科医师应根据患者的病情需要和自身经验，选择合适的吻合方式[27]。常规管状胃采用端侧吻合导致胃残端血供差，容易形成胃残端瘘；吻合口附近的管状胃较宽，胸内管状胃扩张风险高，术后需要常规放置胃管，降低了患者术后生命质量。笔者团队将手工端端分层吻合与锥形管状胃相结合，进行消化道重建，达到优势互补的目的。
本研究结果显示：例患者中，吻合口狭窄7例，吻合口瘘3例，取得了较好的临床效果。笔者认为端端手工分层吻合技术有以下优势：(1)三叶钳能够减少手术视野的出血，暴露更加清楚，保证缝合的准确度和安全性。三叶钳的辅助手工分层吻合是传统手工吻合改进方式，其吻合口的可靠性可以得到保证。(2)缝合材料的选择。黏膜层使用4-0抗菌薇乔线连续缝合，能够缩短吻合时间、保证吻合口张力的均衡；另外抗菌薇乔线可降低吻合口炎症及感染发生率。肌层使用5-0慕斯线间断缝合，能够保证吻合口的强度及更少的缝线排异反应。(3)与单层吻合比较，双层吻合口的内层及外层处于不同平面，术后吻合口狭窄及瘘的发生率较低。赵雍凡等[28]报道例行手工分层吻合的食管癌患者的临床资料，其结果显示：患者均无吻合口瘘发生，仅6例患者发生吻合口狭窄，经1次扩张治疗吻合口狭窄得到缓解。袁勇等[9]的研究结果显示：颈部手工分层吻合技术在胃食管吻合中能够有效保证吻合口的安全性。(4)端端吻合中吻合口胃端接近大弯侧血管弓，吻合口°供血，提供了理想的血供环境。
综上，锥形管状胃联合颈部手工端端分层吻合应用于胸腹腔镜食管癌切除术的消化道重建中，术后吻合口并发症及胸胃扩张发生率低，术中无需常规放置胃管，能很好地保证手术的安全性及普适性。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式肖鑫,栾思源,杨玉赏,等.锥形管状胃联合颈部端端分层吻合在胸腹腔镜食管癌切除术中的应用价值［J］.中华消化外科杂志,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
XiaoXin,LuanSiyuan,YangYushang,etal.Applicationvalueofcone-shapedgastrictube