10月15日下午，成形科示教室北医三院血管瘤MDT(多学科协作)团队的专家们正在进行一例疑难多发血管畸形的病历探讨，此次参与的科室包括成形科、介入血管科、耳鼻喉科及放射科。
患者小孙有近20年的血管病变就医史，在外院做过多次血管病变切除手术，但是病变部分还在持续生长，部分突入咽腔内，咽腔壁已经很薄，随时有破裂出血的可能，甚至饮食不当也会因食物粗糙划破瘤体引起出血，一旦出血没有及时有效的抢救措施，会严重威胁生命。加之瘤体包裹了气管、颈部大血管、颈动脉窦和颈动脉体等重要组织，直接手术切除风险极大。医院求诊后，被推荐到我院就诊。
考虑到患者病情的凶险和复杂，我科启动了北医三院血管瘤MDT的诊疗服务模式。
多科室讨论病历当天
首先，成形科的管床医生进行了病历的汇报。
患者曾在外院就医多次并进行了多次手术，其中两次右咽侧血管病变切除术、一次颈部右侧血管病变切除术，期间无明显不适。4个月前在没有明显诱因的情况下出现了颈部右侧闷胀不适，曾先后在我院的耳鼻喉科及成形科就诊过，做了双侧颈部超声及颈部MR增强检查，均提示血管畸形，未做进一步治疗。近期因颈部右侧的闷胀感持续存在，但没有继续加重，为改善症状再次来我科住院治疗。
随后，各科室专家分别就患者病情给出了专业的意见：
?放射科的专家通过患者颈部MR及增强MR，指出病灶累及口咽、腮腺、下颌骨、扁桃体、会厌、声门及甲状腺，部分突入咽腔内，口咽及喉腔受压变窄向左侧移位。病灶包绕颈动脉鞘，两者关系密切，提示术中注意细心轻柔操作，避免出血。
?耳鼻喉科的专家向在座医生展示了患者鼻内镜及纤维喉镜检查的视频，软腭背侧、右侧咽侧壁、右侧口咽后壁及右侧梨状窝均可见青紫色“桑葚样”血管瘤，且喉、会厌右侧因受压扭曲偏斜变形，患者血管畸形范围广，如果患者病灶注射硬化剂，过程中存在出血、水肿及瘢痕狭窄风险，尤其是鼻咽腔狭窄后存在呼吸不畅、鼻音、打鼾、堵塞气道，全部病灶硬化时应考虑到狭窄、语言共鸣等问题，不除外术后留置气管插管转入ICU继续监护治疗的可能性。
鼻内镜及纤维喉镜下看到的部分咽喉部病变位置及组织：
?介入血管科专家指出，要向患者及家属详细交代病情及手术风险，强调了患者咽部病灶位置特殊，围手术期有瘤体破裂及出血风险，术后因水肿或瘢痕狭窄窒息风险，不完全除外气管切开的可能性；患者病灶累及颈动脉鞘，为防止术中因刺激颈动脉窦及颈动脉体致血压下降，术中应适当远离颈部大血管操作，必要时术前可给予激素或局麻药预防，降低发生率，术后严密观察患者生命体征及局部体征变化，严格合理饮食。
?成形科专家建议：
先期处理颈部的血管畸形，在我科行超声引导下聚桂醇注射术，避免脏器栓塞及过敏风险；
咽部血管畸形病灶多、范围广，位置深，如直接手术切除风险极大，目前患者病情发展缓慢，咽部无呼吸、吞咽困难及疼痛等明显症状，采取硬化剂注射以减轻患者症状，需要耳鼻喉科协作进行注射，严格定位注射部位，控制注射剂量，在保证安全的情况下尽可能处理病灶，尽最大努力避免病灶出血及防止术后喉咽部狭窄；术中谨慎操作，避免喉返神经牵拉，但术后不能完全除外硬化剂致局部粘连引起声音嘶哑的可能性。
经过严密周全的探讨之后，成形科夏有辰医师做了总结，结合患者病史、体征、辅助检查及各专家讨论意见，患者病史复杂，术前须充分评估患者病情，充分告知手术目的及风险，讨论治疗方案为：
在成形科进行颈部右侧血管畸形硬化手术，后与耳鼻喉科协作共同完成咽部血管畸形硬化手术，术后注意密切观察患者生命体征及局部体征变化。
成形科赵振民主任同意以上医师的意见，最后建议要格外重视预防瘤体的破裂及出血问题，随时做好气管切开准备，对于饮食及术后的消肿问题做了进一步补充及指导，提醒医护人员要有一定的危机感。
术前，我们还将影像数据转换成了3D影像，这样可以让医生更直观的看到病变与周围组织（气管、血管等）的位置关系，提示医生因病变组织影响到的正常解剖结构，手术时能够帮助医生精准实施手术、最大程度减少不必要的损伤。
·红色部分：血管畸形病变
·紫色部分：气道
·*绿色部分：牙齿和软腭等组织
总结血管瘤和脉管畸形为先天性血管病变，可发病于全身多部位，目前治疗手段在整形科以切除和硬化治疗为主，限于整形外科的技术局限，为使得病人得到精准和高效的治疗，多科室的合作，可以将各自优势相结合，极大的提高血管瘤和脉管畸形的治疗效果。
MDT“一站式”的服务模式，为小孙减少了在多个科室之间的徘徊，在综合多学科意见的基础上为病人提供全方位、精准化、连续性、高质量、可执行的临床治疗模式，提高了就诊效率及就诊质量，体现了精细化、人性化的医疗理念。
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