肺癌一.定义肺癌（lungcancer）或称原发性支气管癌、原发性支气管肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病变，可分为小细胞癌和非小细胞癌。临床症状多隐匿，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等。早发现、早诊断、早治疗，其预后较好，早期诊断不足可致使预后差。二.临床分类1.按解剖学部位分类（1）中央型肺癌发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。（2）周围型肺癌发生在段支气管以下的肺瘤，以腺癌较多见。2.按组织病理学分类（1）非小细胞肺癌（NSCLC）最为常见，约占肺癌总发病率的85%。①鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。常见于老年男性。一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌。②腺癌：是肺癌最常见的类型。女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。③大细胞癌：大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征。免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。大细胞癌的转移较晚，手术切除机会较大。④其他：腺鳞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌、NUT癌、唾液腺型癌等。（2）小细胞肺癌（SCLC）SCLC是一种低分化的神经内分泌肿瘤，约占肺癌的15%，包括小细胞癌和复合性小细胞癌。小细胞癌细胞小，圆形或卵圆形，胞质少，细胞边缘不清。核呈细颗粒状或深染，核仁缺乏或不明显，核分裂常见。SCLC以增殖快速和早期广泛转移为特征，患者多为男性，与吸烟密切相关，是肺癌中恶性度最高的一种，初次确诊时60%~88%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移，只有约1/3病人局限于胸内。SCLC多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。SCLC手术切除疗效差，对化疗和放疗较敏感。3.按临床疾病进展分类（1）非小细胞肺癌分期①Ⅰ期：肺癌早期，肿瘤位于肺组织中，尚未发生转移。②Ⅱ期：中期，癌细胞转移到肺门附近淋巴结。③Ⅲ期：中晚期，癌细胞进一步转移到纵隔或肺外淋巴结。④Ⅳ期：晚期，肿瘤出现胸膜转移、胸腔积液或全身多处转移，如脑、肝、骨等。（2）小细胞癌分期①局限期：肿瘤局限在单侧肺或可能转移到了附近的淋巴结，尚未转移到对侧肺或肺以外的部位，可接受一个放射野的根治性放疗。②广泛期：肿瘤已经转移到双侧肺和胸腔，可能已经转移到了肺周围或肺以外的其他部位（如肝、脑、骨等）。三.发病率全球范围内，肺癌的发病率极高，年全球统计数据显示，男性肺癌发病率占恶性肿瘤的第1位；在女性人群中，肺癌的发病率位列恶性肿瘤的第3位。我国年统计数据显示，肺癌分别为男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第一和第二位。其中，肺鳞癌约占肺癌的30%~40%；腺癌约占肺癌的40%~55%。四.死亡率全球肺癌的死亡率极高，年全球统计数据显示，男性肺癌死亡率占恶性肿瘤的第1位；在女性人群中，肺癌的死亡率仅此于乳腺癌，位列第二。我国年统计数据显示，肺癌的死亡率在男性和女性人群恶性肿瘤中均居首位。五.发病趋势肺癌的发病率呈上升趋势。六.好发人群1.55~65岁人群高发。2.男性多于女性，男女比约为2.1:1。七.好发地区城市居民肺癌的发病率比农村高，可能与大气污染和烟尘中致癌物质较高有关。八.病因肺癌的病因迄今尚未明确，致病因素主要包括吸烟、职业暴露、空气污染、电离辐射、饮食与体力活动、遗传等。1.吸烟吸烟是引起肺癌最常见的原因，约85%肺癌病人有吸烟史，包括吸烟和已戒烟者（定义为诊断前戒烟至少12个月以上）。吸烟与肺癌之间存在着明确的关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。环境烟草烟雾或称二手烟或被动吸烟也是肺癌的病因之一。烟草已列为A级致癌物，吸烟与所有病理类型肺癌的危险性相关。2.职业致癌因子某些职业的工作环境中存在许多致癌物质。已被确认的致癌物质包括石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气、镍、多环芳香烃类以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡气，微波辐射等。由于肺癌的形成是一个漫长的过程，其潜伏期可达20年或更久，故不少病人在停止接触致癌物质很长时间后才发生肺癌。3.空气污染（1）室外大环境污染：城市中的工业废气、汽车尾气等都有致癌物质，如苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物、二氧化硫（SO2）、一氧化氮（NO）以及不燃的脂肪族碳氢化合物等。（2）室内小环境污染：燃料燃烧和烹调过程中均可产生致癌物。室内接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时加热所释放出的油烟雾也是不可忽视的致癌因素。4.电离辐射肺对放射线较为敏感，大剂量电离辐射可增大肺癌患病风险。5.饮食与体力活动有研究显示，成年期水果和蔬菜的摄入量低，肺癌发生的危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性高。也有研究显示，中、高强度的体力活动使发生肺瘤的风险下降13%~30%。6.遗传因素如果家族中有人患肺癌，那么个体发生肺癌的风险会增加。7.其他病*感染（如HIV感染）、某些慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、结节病、特发性肺纤维化和硬皮病等），与肺癌的发生也可能有一定关系。
九.临床表现临床表现与肿瘤的大小、类型、发展阶段、所在部位、有无转移和并发症等有关。肺癌可无明显症状，当病情发展到一定程度才出现症状，目前多数肺癌患者在就诊时已有症状，仅5%~15%的患者发现肺癌时无症状。有症状者主要表现为痰中带血、刺激性干咳、喘鸣、胸痛等。1.原发肿瘤引起的症状（1）咳嗽：早期出现的症状。常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。当有继发感染时，痰量增多呈黏液脓性。（2）痰血或咯血：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，偶有大咯血。（3）喘鸣：肿瘤引起支气管狭窄，造成部分阻塞，可产生局限性喘鸣音。（4）胸闷、气急：肿瘤引起支气管狭窄，或压迫大气道，或转移至胸膜引起大量胸腔积液和转移至心包发生心包积液，或者膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛侵犯时，均可引起胸闷、气急。（5）发热：肿瘤压迫或阻塞支气管引起肺炎、肺不张，或肿瘤坏死时，可引起发热。（6）消瘦：为恶性肿瘤常见表现，晚期由于肿瘤*素以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。2.肿瘤局部扩展引起的症状（1）胸痛：肿瘤侵犯胸膜或胸壁时，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽时加重。侵犯肋骨、脊柱时，疼痛持续而明显，且与呼吸、咳嗽无关。肩部或胸背部持续疼痛常提示肿瘤侵犯胸壁外组织。（2）呼吸困难：肿瘤压迫大气道，可出现呼吸困难。（3）吞咽困难：为肿瘤侵犯或压迫食道所致。（4）声音嘶哑：肿瘤直接压迫，或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧）使声带麻痹，可导致声音嘶哑。（5）上腔静脉阻塞综合征：肿瘤直接侵犯纵隔或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，可使上腔静脉回流受阻，产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿。严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血、视物模糊，头晕、头痛。（6）Horner综合征：肺上沟瘤是一种位于肺尖部的肺癌。癌肿侵犯或压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常，即Horner综合征。（7）臂丛神经压迫征：肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛。3.肿瘤远处转移引起的症状（1）中枢神经系统转移常有颅内压增高的征象如头痛、呕吐等，还可表现眩晕、共济失调、复视、性格改变、癫痫发作，或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。出现背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调，应高度怀疑脊髓束受压迫。（2）肝转移可表现食欲减退、腹痛、*疸（如皮肤、黏膜*染）等。（3）骨转移表现为局部疼痛及压痛，也可出现病理性骨折。常见骨转移部位包括肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。（4）肾上腺转移视其激素分泌情况而出现相应症状和体征，如Cushing综合征（向心性肥胖、高血压等）等。（5）淋巴结转移锁骨上窝淋巴结是常见部位，多位于胸锁乳突肌附着处的后下方，可单个、多个，固定质硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无疼痛及压痛。腹膜后淋巴结转移也较常见。（6）其他肺癌还可出现多处转移，如胰腺、胃肠道、肾脏等，导致黑便、腹痛、血尿等症状。4.肺癌的肺外表现有些肺癌患者可出现一些少见的症状或体征，这些症状体征表现于胸外脏器，不是肿瘤直接作用或转移引起的。它可以出现于肺癌发现前、后，称之为副癌综合征，又称肺癌的肺外表现，发生率约为10%。（1）内分泌综合征系指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类物质，而使患者表现出内分泌异常及其相应的临床表现。常见的表现有肢端疼痛无力、走路歪斜、男性乳腺发育、阴茎异常勃起、恶心、呕吐、腹痛、心跳加快、哮喘、皮肤潮红等症状。（2）其他①肥大性骨关节病：30%病人有杵状指（趾），即手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大，多为NSCLC。受累骨骼可发生骨膜炎，表现疼痛、压痛、肿胀等。②多发性周围神经炎：常伴有混合性感觉和运动障碍。③血液系统异常：表现为皮肤出血点、贫血。④皮肤表现：约1%的患者可以伴发皮肤表现，如黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮病、皮肤过度角化等。十.并发症1.呼吸道并发症。如痰液潴留、肺不张、肺部炎症、呼吸功能不全等。2.手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘。其发病率很低，手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。3.心血管系统并发症。年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常常是其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。十一.CT表现1.中央型肺癌主要起源于叶支气管和大的支气管，在CT上表现为支气管壁增厚，支气管狭窄甚至于闭塞，常在肺门区看到肿块；如果肿块较大阻塞支气管，可以引起继发性改变，比如继发性的阻塞性肺炎，阻塞性肺不张；2.周围型肺癌主要表现在肺的周围形成肿块，特征性表现是分叶征、空泡征、肿块周围经常能看到细的毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征，如果肿块侵犯到心包，会引起心包积液，如果肿块侵犯到胸膜，会引起胸腔积液。如果肿瘤中晚期发生远处转移，可以出现肝脏转移、肾上腺转移，脑转移以及全身骨骼转移等表现。在不同的患者，其表现也不完全相同。
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