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03
儿科学知识点
二、中*型细菌性痢疾（常考点）
细菌性痢疾，简称菌痢，好发于夏季，中*型细菌性痢疾，多见于2-7岁健壮儿童(2岁以内小儿腹泻的叫秋季腹泻)，病死率高，必须积极抢救。
●注：只要疾病发生在夏秋季节，2-7岁小孩，不明原因发热，一定考菌痢。
一、病因
病原为志贺菌属(革兰阴性杆菌)，简称痢疾杆菌，在我国以B群福氏志贺菌多见。
二、临床表现和分型
1.临床表现：起病急骤，突起高热，高热可＞40℃，可伴头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。肠道症状不明显甚至无痛腹泻，常于病后6-12小时才有黏液脓血便。
2.分型：出现什么症状就是什么型。
（1）休克型：主要表现为感染性休克，如精神萎靡、血压下降、少尿等。
（2）脑型：反复惊厥、意识障碍，如烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。颅内压增高，甚至脑疝形成。（与脑膜炎不同的是没有脑膜刺激征）
（3）肺型：又称呼吸窘迫综合征。
（4）混合型：上述两或三个类型同时出现。病死率很高。严重时常合并DIC、肾衰竭。
三、诊断和鉴别诊断
1.夏秋季节发病、急性高热，反复惊厥，并有呼吸微弱，浅昏迷等，一时找不到原因，就要考虑菌痢。
2.大便常规及病原菌培养，查到病原菌就可以确诊。
四、治疗：降温止惊、抗休克和抗菌治疗等。
第9节：结核病
一、结核病概述：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病，以肺结核最常见。
（一）、病因：对人类致病的是人型和牛型结核菌。其中人型是主要的病原体。其靶细胞为CD4淋巴细胞，属于细胞免疫。
（二）、结核菌素试验：小儿受结核感染4-8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应(4-8周内一般是看不到阳性反应的)。
1.试验方法：常用0.1ml(1:)PPD稀释液(5个单位)在左前臂掌侧面中下l/3交界处作皮内注射，48～72小时测皮肤硬结的直径(周围红晕不算)。
5～9mm阳性（+）
10～19mm中度阳性（++）
≥20mm强阳性（+++）
如有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等极强阳性反应（++++）
2.临床意义
阳性反应
阴性反应
曾接种过卡介苗
未感染过结核
年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌
结核迟发型变态反应前期(初次感染后4～8周内)
婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有活动的结核病灶
假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致(特别危重的病人)，比如粟粒性肺结核
强阳性反应者，表示体内有活动性结核病
由阴性转为阳性，或反应强度从原来＜l0mm增至＞l0mm，且增加的幅度＞6mm时，表示新近有结核感染
技术误差或所用结核菌素已失
（三）、抗结核治疗
1.原则：早期、适量、联合、规律、全程。
2.常用杀菌药：全杀菌药--异烟肼INH、利福平RFP；半杀菌药--链霉素SM、吡嗪酰胺PZA。吡嗪酰胺不用于巩固治疗。
3.常用抑菌药：包括乙胺丁醇EMB、乙硫异烟胺ETH。
二、原发型肺结核
首次感染结核杆菌，在肺内形成结核病灶。是小儿肺结核的主要类型，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。
（一）、病理
基本病变是渗出、增殖、坏死。渗出以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性病变是干酪样坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。
（二）、临床表现
1.症状：低热、盗汗(结核特征性词语)。
2.部分小儿对结核杆菌处于高敏状态：出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。
3.淋巴结肿大时：压迫气管分叉处出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽。
压迫喉返神经出现声嘶。
压迫支气管出现喘鸣。
压迫颈静脉出现静脉怒张。
（三）、诊断：X片：原发综合征呈典型的双极影或哑铃状影。
（四）、治疗抗结核
1.无症状：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等，疗程9-12个月。
2.活动性：常用方案2HRZ/4HR。
三、结核性脑膜炎：是小儿结核病中最严重的类型，多见于3岁以内婴幼儿。
（一）、病理：感染了脑膜，损害了脑神经
1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。
2.神经系统损害：常见第3、4、6、7、12对脑神经障碍，以面神经受损最常见。
（二）、临床表现(结核的症状+脑膜刺激征)
1.早期(前驱期)：性格改变，易激惹。
2.中期(脑膜刺激期)：出现嗜睡或惊厥，脑膜刺激征：如Kernig征、Brudzinski征、颈强直等。
3.晚期(昏迷期)：昏迷频繁发作。
（三）、诊断与鉴别诊断
脑脊液检查
外观
白细胞×/L
蛋白质mg/d
糖mg/d
氯化物mg/d
正常
清亮
0～10
15～45
50～90
～
化脓性脑膜炎
混浊
脓样
＞，多为中性粒细胞
50～
明显降低或O
正常或稍低(＞)
结核性脑膜炎
毛玻璃样
50～，多为淋巴细胞
增高(1-3g/L)
减少＜
减低＜
病*性脑膜炎
清亮
正常或略增，多为淋巴细胞
略增，不超过1g/L
正常或略增
正常
结核脑脑脊液的典型特点：外观呈毛玻璃样，糖、氯下降，蛋白增多。
（四）、治疗：抗结核治疗和降低颅高压。疗程结束后2年无复发方可认为治愈。
1.强化治疗：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素，疗程3-4个月。
2.巩固治疗：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，疗程9-12个月，总疗程不少于12个月。
第10节：消化系统疾病
一、解剖生理特点
一、解剖特点
1.婴幼儿胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门紧张度高，所以很容易吐奶。
2.口腔黏膜嫩，血管丰富。
3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易受损伤和细菌感染。
二、生理特点
1.新生儿唾液分泌少，3-4个月开始增加，5-6个月明显增多。
2.婴儿胃排空时间：水为1.5-2小时；母乳为2-3小时；牛乳为3-4小时。
二、先天性肥厚性幽门狭窄
由于幽门环肌肥厚、增生使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
一、临床表现
1.呕吐：无胆汁的喷射性呕吐(由于幽门梗阻，胆汁上不来)，呕吐物为凝块的奶汁。
2.胃蠕动波：从左季肋下向右上腹部移动，到幽门消失。
3.右上腹肿块(特有体征)：呈橄榄形、光滑、质较硬的肿块。
4.还可以有*疸、消瘦、脱水以及酸碱平衡电解质紊乱表现。
二、辅助检查
1.腹部B超检查：首选，可发现幽门肌厚度≥4mm，前后径≥13mm，管长≥17mm。
2.X线钡餐检查：幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变(还有一个病也是呈鸟嘴状改变：贲门失弛缓症)，管腔狭窄如线状。
三、治疗：幽门环肌切开术。
三、先天性巨结肠
又称为先天性无神经节细胞症。也就是小肠远端无神经调节，持续痉挛，粪便在近端出不去，使这一段结肠肥厚扩张。
一、临床表现
1.胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀：患儿出生后2-3天不排便，以后形成不灌肠不排便的情况。
2.呕吐、营养不良、发育迟缓。
3.直肠指检：直肠壶腹部空虚。
二、并发症：小肠结肠炎最常见。
三、辅助检查：腹部立位平片、内镜。
四、诊断和鉴别诊断
1.先天性肠闭锁：完全不通气了，腹部直立位平片可见整个下腹部无气。
2.新生儿坏死性小肠结肠炎：X线平片示肠壁有气囊肿和(或)门静脉积气。
四、小儿腹泻病
小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，好发于6个月-2岁婴幼儿。(●6个月以前的多为生理性腹泻，6个月-2岁，好发秋季腹泻；2-7岁以后好发菌痢)
一、病因
1.易感因素：婴幼儿的各个系统发育还不完善。
2.感染因素(外在因素)：轮状病*是婴幼儿秋冬季腹泻的病*感染最常见病原，其它还有细菌如致腹泻性大肠杆菌、寄生虫。
3.非感染因素：包括饮食气候等因素。
几种常见类型肠炎的临床特点
1.轮状病*肠炎：轮状病*是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见病原，故曾被称为“秋季腹泻”。好发于6-24个月的婴幼儿。症状轻，大便蛋花汤样，量多，次数多，水分多，无腥臭味，但大便中有大量的脂肪球(特征性表现，出现这个就是考轮状病*肠炎)。
2.大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的夏季。
（1）致病性大肠杆菌肠炎：*绿色或蛋花样便，有霉臭味。
（2）产*性大肠杆菌肠炎：起病急，临床表现与致病性大肠杆菌相似。
（3）侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，大便黏液状带脓血，有腥臭味。
（4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多伴腹痛，血水便，有臭味。
（5）黏附性大肠杆菌肠炎
3.空肠弯曲菌肠炎
4.耶尔森菌小肠结肠炎
5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
6.抗生素诱发的肠炎：这里记住两个
①金*色葡萄球菌肠炎：继发于使用大量抗生素之后。大便呈暗绿色海水样便，有腥臭味。
②真菌性肠炎：白色念珠菌所致，可以见到豆腐渣样细块。
二、临床表现：脱水+低钾+代酸
（一）急性腹泻(病程2周以内)的共同临床表现
1.轻型腹泻：只有局部症状而无全身症状。
2.重型腹泻：除了局部症状还有全身症状，如脱水、电解质紊乱等。
（二）水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱
1.脱水程度（重中之中）
脱水分度
每kg脱水量（丢失量）
临床表现
轻度
●30-50ml/kg
占体重的3%-5%
精神稍差、皮肤稍干燥、囟门稍凹陷、吕唇略干、尿量稍减少。(注意“稍”和“尚”)
中度
●50-ml/kg
占体重的5%-10%
皮肤干燥、弹性较差、囟门明显凹陷、四肢稍凉、尿量明显减少(又有“稍”又有“明显”，但注意没有循环障碍)
重度
●-ml/kg
占体重10%以上
外周循环衰竭：休克、尿极少、血压下降、四肢厥冷、皮肤弹性极差、表情淡漠、昏迷(只要出现循环障碍就是重度)
脱水量÷体重=每kg脱水量：如5kg婴儿脱水量为ml，÷5=30ml/kg为轻度脱水。
2.低钾血症：多在酸中*和脱水被纠正后出现，表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常等。
3.代谢性酸中*：由于腹泻致大量碱性物质丢失，进食少，产生大量酮体等导致酸中*。表现为烦躁不安、口唇樱桃红色、呼吸深大丙酮味。
●4.脱水性质：
脱水性质
血清钠
低渗性脱水
＜mmol/L
等渗性脱水
-mmol/L
高渗性脱水
＞mmol/L
三、诊断及鉴别诊断
生理性腹泻：就是除了拉肚子，其它哪儿都好，但还是注意有时题干里会出现什么湿疹、虚胖，也是说的生理性腹泻。
四、治疗严禁使用止泻剂
1.饮食疗法：调整饮食，而不是禁食。
2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
（1）口服补液：对于轻中度无循环障碍的可给予口服补液盐(ORS)，其张力为2/3张，总渗透压为-mmol/L。
（2）静脉补液：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾。
v明白每种液的张力：有Na+的溶液才有张力，没有Na+的溶液就没有张力。
溶液渗透压与血浆渗透压相等，为等张溶液，常见的等张溶液有：
（1）生理盐水(0.9%氯化钠)：为1张，等张溶液。
（2）1.4%碳酸氢钠溶液：为1张，等张溶液。
（3）1.87%乳酸钠溶液：为1张，等张溶液。
注：葡萄糖(不管5%还是10%都一样)：没有张力。
●重度脱水的患儿一定要先扩容，不是计算第一天的需要量。用▲20ml/kg等张含钠液(扩容是不管高渗低渗的，统一用等张含钠液，等张液就是1张液，其中盐碱的比例依然是2:1)在30-60分钟内快速输入。
v明白要补多少量
第一天补液总量：包括补充累积损失量(=脱水程度里的丢失量)+继续损失量+生理需要量。一般8-12小时内补完，约每小时8-10ml/Kg。
●轻度脱水约为90～ml/kg
●中度脱水约为～ml/kg
●重度脱水约为～ml/kg轻--中--重：每次增加30ml/kg
v明白每种脱水需要用什么液来补
●低渗性脱水用2/3张含钠液
●等渗性脱水用1/2张含钠液
●高渗性脱水用1/3张含钠液
v明白这个张力是怎么算出来的
这里首选要明白一点：张力=等张含钠液(生理盐水、1.4%碳酸氢钠)÷溶液总量如：
●2:3:1液：由6份液体组成，其中有2份生理盐水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠溶液。看看其中有张力的为生理盐水和1.4%碳酸氢钠，共3份。这样含钠的等渗液所占比值就为3/6→1/2张，用于等渗性脱水。
●4:3:2液：由4份生理盐水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占6份，所占比值就为6/9→2/3张，用于低渗性脱水。
●2:6:1液：由2份生理盐水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占3份，所占比值就为3/9→1/3张，用于高渗性脱水。
●记住一个规律：不管怎么配，盐和碱的比例始终要保持2:1
●例题：
1岁的小孩腹泻4天，昏迷，血清钠mmol/L。
注：题目中1岁的小孩，就是提示体重10kg
（1）先判断脱水的程度：重度---因为昏迷
（2）再判断脱水的性质：低渗性脱水---血清钠mmol/L
（3）第一天的补液总量：1～0ml液体---(-ml/Kg)*10Kg
（4）用几张的液体：低渗→2/3张→即4:3:2液→9份、0ml的液体：ml的生理盐水+ml葡萄糖+ml碳酸氢钠
（5）注意：重度脱水先用等张含钠液扩容，20ml/kg(ml)，30-60分钟内快速输入。
v第2天补液：第2天以后只补生理需要量和继续损失量。
生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3-1/5张含钠液补充，一般是1:4溶液。
继续损失量按“丢多少补多少、随时丢随时补”原则，用1/2～1/3张含钠液补充。
补钾的几个原则：
见尿补钾；能口服补钾用口服；静脉补钾浓度不超过0.3%，时间不少于8小时。
纠正酸中*：
●纠正代谢性酸中*：用1.4%碳酸氢钠溶液扩容，它兼有扩容和纠酸作用。
难点1：每5%碳酸氢钠5ml/kg可以使体内的HCO3-提高5mmol/L
如：1岁的小孩要使血中HCO3-的浓度从16mmol/L提高到21mmol/L，需要5%碳酸氢钠50ml
5%的碳酸氢钠如何换算为1.4%的碳酸氢钠：
（1）1.4%的碳酸氢钠=1张
5%的碳酸氢钠=3.5张
（2）先算出用5%的碳酸氢钠补液需要多少ml，再将该数值×3.5
如：8kg的小孩要使血中HCO3-的浓度从16mmol/L提高到21mmol/L，需要1.4%碳酸氢钠多少ml？
解：8kg×5ml/kg=40ml
40ml×3.5=ml
难点2：每3%氯化钠12ml/kg可以使体内的Na+提高10mmol/L
如：1岁小孩要使血中Na+浓度从16mmol/L提高到21mmol/L，需要3%氯化钠60ml。
第11节：呼吸系统疾病（2分）
一、小儿呼吸系统解剖、生理特点
呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。
上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。
下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。
一、解剖特点
1.上呼吸道
（1）咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。
（2）小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，其主要原因是小儿咽扁桃体(腺样体)肥大。
（3）腭扁桃体至1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14～15岁逐渐退化，所以扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。
2.下呼吸道
（1）肺泡发育不健全：如数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差。
（2）左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管内。(左平右直)
二、呼吸道免疫特点
婴儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量活性不足，易患呼吸道感染。
二、急性上呼吸道感染
一、病因：病*占90%以上，主要有鼻病*、呼吸道合胞病*、流感病*、副流感病*、腺病*、柯萨奇病*、冠状病*等，其中呼吸道合胞病*最常见；亦可继发细菌感染，溶血性链球菌最常见，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。
二、临床表现特殊类型的“上感”
1.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病*，表现在咽峡部出现2-4mm灰白色疱疹。
2.咽结合膜热：病原体为腺病*3、7型，表现为咽部充血+滤泡性眼结膜炎。
三、支气管哮喘（1分）
一、●诊断标准（必考点）儿童期最常见，以可逆性气流受限为特征。
喘息发作≥3次
3分
双肺布满哮鸣音
2分
喘息一次发作
1分
有特异性病史，如过敏史
1分
一级亲属有哮喘
1分
所有药物治疗有效
2分
二、咳嗽变异性哮喘诊断标准：夜间和(或)清晨发作+抗生素治疗无效。
1.清晨、夜间发作，咳嗽、痰少为主要症状，无感染征象，抗生素治疗无效。
2.气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，为基本诊断条件。
二、治疗：除去诱因、控制发作、预防复发。
1.缓解急性发作：β2受体激动剂。无效时应用全身性糖皮质激素静脉给药。
2.糖皮质激素：长期控制的首选药，以吸入为主。儿童不主张长期使用口服型的。
3.哮喘持续状态：首选全身性糖皮质激素静脉给药。
4.婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是：局部应用糖皮质激素。
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