食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤。目前被列为全球第九大恶性疾病。全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一。
流行病学及病因学
食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低,约为2-5/10万。亚洲国家的发病率为1.2-32/10万。在我国,食管癌的发病率有其独特的地理分布特点,以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。
食管癌的发病男性高于女性,男女比例约1.3~2.7:1。发病年龄多在40岁以上，以60-64岁年龄组发病率最高。
食管癌的确切病因尚不清楚,但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。研究显示,吸烟者食管癌的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区,主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉菌及其*系。其他可能的病因包括:
①缺乏某些微量元素及维生素;
②不良饮食习惯,食物过硬、过热,进食过快;
③食管癌遗传易感因素。
总之,食管癌的病因是复杂的、多方面的。有些可能是主因,有些可能是诱因，有些或许只是一些相关现象。因此有待继续深入研究。
病理
临床上采用国际抗癌联盟食管分段标准(图27-1):
①颈段:自食管入口(环状软骨水平)至胸廓入口处(胸骨上切迹下缘);
②胸段:又分为上、中、下三段。胸上段从自胸廓入口至气管分叉平面;胸中段和下段为自气管分叉平面至胃食管交界处全长二等分。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处;
③腹段:为食管裂孔至贲门。
胸中段食管癌较多见，下段次之,上段较少。高发区(例如中国)以鳞癌为主，占80%以上，非高发区(美国和欧洲)的腺癌已超过鱗癌，占50%以上。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。
早期病变多限于黏膜(原位癌),表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周,肿块突人腔内，还可穿透食管壁全层,侵入纵隔和心包。按病理形态,临床上食管癌可分为四型:
①髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。
②蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。
③溃疡型:瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一,深入肌层，阻塞程度较轻。
④缩窄型:瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。
扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散.继而向上、下及全层浸润,很易穿透疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进人黏膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸顶纵隔淋巴结.向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结,或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门淋巴结。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结,这均属晚期。血行转移发生较晚。
国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准见表27-1,表27-2。
临床表现
早期食管癌症状不明显.吞咽粗硬食物时可能偶有不适,如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢.并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重,进展缓慢。
中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难,先是难咽干的食物,继而半流质,最后水和唾液也不能咽下。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退,或部分癌肿脱落后,梗阻症状可暂时减轻,常误认为病情好转。癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑;压迫颈交感神经节可产生Hormer综合征;侵入气管、支气管，可形成食管-气管或食管-支气管瘘,出现吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染。
最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现*疸、腹水、昏迷等状态。体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸腔积液等远处转移体征。
诊断
对可疑病例,均应作食管吞钡双重对比造影。早期可见:
①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;
②小的充盈缺损;
③局限性管壁僵硬、蠕动中断;
④小龛影，中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。
有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。纤维食管镜检查+活检可以确诊。在食管镜检查时还可同时作染色检查法,即将3%Lugol碘溶液喷于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮被染成棕黑色，这是上皮细胞内糖原与碘的反应，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽,故仍呈碘本身的*色。
近年来采用超声内镜检查(EUS)来判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等,对评估外科手术可切除性有帮助。
鉴别诊断
食管癌应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。临床表现可参考有关章节。诊断方法主要依靠食管吞钡X线照相和纤维食管镜检查。
预防
具体措施有:
①病因学预防:改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)、防霉去*、改变不良生活习惯等。
②发病学预防:积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室等。
③大力开展防癌宣传教育.普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检。
治疗
食管癌的治疗原则是多学科综合治疗,即包括手术、放射治疗和化学治疗。
1.早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术(APC)或内镜下黏膜切除术(EMR)治疗。
2.手术治疗手术是治疗食管癌的首选方法。术前应进行TNM分期。手术原则是肿瘤完全性切除(切除的长度应在距癌瘤上、下缘5-8cm以上)和淋巴结清扫(包括肿瘤周围的纤维组织及颈部胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处淋巴结)。
手术适应证:
①I、II期和部分II期食管癌(T3N1M0和部分T4N1M0);
②放疗后复发，无远处转移,一般情况能耐受手术者;
③全身情况良好,有较好的心肺功能储备;
④对较长的鳞癌估计”切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先采用术前放化疗,待瘤体缩小后再作手术。
手术禁忌证:
①IV期及部分III期食管癌(侵及主动脉及气管的T4病变)。
②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。手术径路包括单纯左胸切口、右胸和腹部切口、颈-胸-腹三切口和胸腹联合切口,还有不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上,而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图27-2)。胃是最常用的食管替代物,其他可以选择的替代物有结肠和空肠(图27-3)。目前以胸(腹)腔镜为代表的微创技术也应用到食管癌外科治疗.主要用于较早期食管癌和心肺功能较差不能耐受开胸者。各种术式的选择取决于病人的病情和肿瘤的部位。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
对晚期食管癌无法手术者,为改善生活质量.可行姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。
目前食管癌的切除率为58%~92%，手术并发症发生率为6.3%~20.5%;切除术后5年和10年生存率分别为8%~30%和5.2%-24%。
3.放射疗法
①术前放疗:可增加手术切除率,提高远期生存率。一般放疗结束2-3周后再作手术。
②术后放疗:对术中切除不完全的残留癌组织在术后3-6周开始术后放疗。
③单纯放射疗法:多用于颈段、胸上段食管癌;也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。
④三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术。
4.化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前).辅助化疗(术后)。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。采用化疗与手术治疗相结合或与放疗相结合的综合治疗,有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解,存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物不良反应。
5.放化疗联合局部晚期食管癌建议联合放化疗。
随访
对于新发食管癌病人应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。
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