喉部隐藏的杀机（三）
关于喉部隐藏的杀机已经写了二篇了，前两期的病例都差点引发严重的医疗事故，还好，悲剧没有一直继续。今天要说的是前不久发生在我院的一个病例，差点漏诊，也值得深思。
前不久，一位五十多岁的女士，因为气急伴有咽喉部疼痛被诊断为哮喘和咽喉炎收住入我院中西医结合病区。第二天我院的大内科季主任查房时经仔细的听诊，发现体征并不支持哮喘，立即引起了她的警觉。
事情还得从患者的病史说起。近一个多月来，患者有轻度咳嗽气促，有时有点喉痛，医院的呼吸科及耳鼻喉科就诊，医生们的意见都一致，认为是哮喘和咽喉炎，给予相应的治疗。然而患者的症状始终没有得到缓解，尤其是一周来还出现了发热，气促明显加重。急诊就诊后因呼吸内科没有床位，就收到了中西医结合病区。
季主任到底听到了什么？为什么会警觉这不是哮喘？
“我当时很清楚地听到吸气早期的气道狭窄引起的异常呼吸音，与哮喘的表现不一样。”季主任非常肯定地说。
季主任听到的异常呼吸音与哮喘患者的呼吸音到底有什么不一样？我曾经写过《“哮”和“喘”的区别》（急诊医师值班日志三十六），但还是有相当部分医师对此认识不足，或是我们诊断学或内科教课书的没有特别强调，我在此再重复一下：正常人的气管、支气管到小气管是一个连续的管道，直径由大变小。气管内壁是光滑的，所到当吸气时，气体通过气管不会产生涡流，也就不会出现异常的声音；但当气管或大气道某一部分狭窄时，吸气早期,流速进入大气道时，气体流速最快，就会产生涡流，所以就能听到高音调的类似笛子发出的声音，医学上叫喘鸣音，而哮喘病的病变主要发生在小气道（直径小于2mm的小气管），这类小气道通常只有平滑肌，没有软骨，所以这种声音主要分布在呼气末期，又叫哮鸣音。
然而，患者的胸部CT并没有发现主气管内有肿块或狭窄。为了明确诊断，季主任建议一定要做纤维支气管镜，不至于再犯我以前犯的错误（急诊医师值班日志六十七）。患者的纤维支气管检查果然发现其声门下有病变（见图），病变部位与上一期病变部位类同。对于这样的一种形态学的改变，加上近一周有发热，第一个让我想到的是有没有患白喉的可能。
白喉是一种急性传染病，是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声音嘶哑，咽、扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征，其中喉白喉主要累及部位累及喉部，有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音或喘鸣声，假膜有时可伸展至气管和支气管，与本例纤维支气管镜所见类同。这位患者纤维支气管镜下所见极像白喉的改变。虽然白喉已销声匿迹多年，但一旦漏症会造成社会流行，造成公共危害。我是一个特别喜欢“小题大做”的人，宁可这些严重问题最后被自己一一排除。这或许是自己的思维方式或在急诊遇到各种传染病太多引发的“职业病”。
第一次在纤维支气管镜下取出的组织病理只发现伪膜与坏死组织，诊断仍然没有明确。后经喉镜取的活组织才发现是淋巴瘤。谁会想到一个咳嗽气促的患者，结果是声门下的一种局限性淋巴瘤，我真的没有想到，难啊！
类似情况还遇到很多。医院一位退休医师，因为气促咳嗽，在美国和加拿大先后多次就诊，一直诊断为哮喘，给激素等治疗，十个月后回国后来我处复诊，一听是个喘鸣音，根本不是哮喘，经过检查，发现主气管内长了一个大的肿瘤，失去了最佳治疗机会，真让人痛心！
这些的例子给我们带来那些思考？
第一，医疗的诊断技术近二十年有了飞速发展，大大提高了临床医疗的诊断水平，也在慢慢改变我们做医师的思维和行为，削弱了医师的对基本功能培养和训练，应当引起高度重视。第二，人民卫生出版社出版的内科学，在第七版后，呼吸内科这一章节已经没有了喘和哮的概念，我个人意见应改回来，不至于我们呼吸科医师或临床医师再犯类似的错误。第三，在我们大学教学中，特别在我们的诊断学书上，应该补充写上在进行呼吸系统听诊时，一定要特别强调要听时相，不同时相听到的异常有不同的意义，非常非常重要！
大家一起努力！
(本文作者:宁波一院宗建平)
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