“甲状腺肿”一词来自“guttur”——拉丁语“喉咙”的意思。甲状腺肿手术复杂，但效果令人满意。甲状腺肿常常以可／不可预见的方式令复杂的颈部结构变形。肿物的尺寸、血供、解剖变形、侵犯胸骨后、胸廓入口的骨性结构限制使得对喉返神经和甲状旁腺的识别及保留存在挑战性。Halsted曾说过：“相比其他手术，甲状腺切除术更能代表外科医生的最高艺术。”
Halsted(霍尔斯特德）
患者张某某，女，54岁，家住利辛县城关镇。系体检发现右侧胸骨后甲状腺肿4年余入院，查体：平卧肩部垫高颈部后仰位，颈软，气管居中，右颈部可触及一肿块，约5×3cm大小，表面光滑，无疼痛，肿块下极不能触及，随吞咽上下活动，左侧甲状腺未触及明显肿块。－12－30甲状腺彩超示双侧甲状腺低回声结节，－01－01到中国医院（医院南区）颈胸部CT平扫示１．胸骨后甲状腺肿，2．甲状腺双叶低密度灶3．右肺上叶微结节，两肺少许慢性炎，扫及右侧乳腺钙化灶，肝内多发囊肿可能，建议手术治疗，患者因治疗不便，医院诊治，今因劳累后胸闷不适前来我院外三科就诊，经检査后拟“胸骨后甲状腺肿瘤合并甲亢”收住入院。
术前检查
围手术期处理经外三科、内分泌科、麻醉科、影像中心、手术室多学科会诊，术前给予卢戈氏碘液口服和相关准备。年3月16号上午，在医院领导及外三科团队的支持下，由田振、纪跃、孙彪医师配合，于气静复合麻醉下，行右侧胸骨后甲状腺肿瘤及甲状腺腺叶＋峡部切除术＋左侧甲状腺腺叶次全切除术＋双侧喉返神经探查术。
术中照片
取胸骨切迹上方约2cm低位领式切口，长约12cm，术中探查见右侧甲状腺下极可及一大小约5cm＊3cm肿块，大部分位于胸骨后，左侧甲状腺多发甲状腺结节，上级可及一大小约1cm＊1cm肿块质韧，右侧胸锁乳突肌前缘入路，显露颈内静脉及颈总动脉，充分显露右甲状腺外侧缘，离断缝扎甲状腺右叶上极血管，在右甲状腺中静脉平面显露右侧喉返神经并妥为保护，离断缝扎甲状腺右叶下极血管，于气管前方游离甲状腺至右甲状腺叶，术中注意保护右喉返神经及右侧甲状旁腺，左侧甲状腺较大结节位于上级，离断上级，显露左侧喉返神经，保留甲状腺后包膜及部分甲状腺组织，约拇指节大，术中冰冻示双侧结节性甲状腺肿，手术顺利，术中出血少，术后麻醉清醒后安返病房。
术后病理
经过外三科医护团队精心护理和治疗，患者顺利痊愈出院，并送上锦旗，上书：“德医双馨，情系患者”，以表感谢。
患者赠送锦旗
★胸骨后甲状腺肿围手术期的处理
胸骨后甲状腺肿及其亚型已被广定义为胸骨锁骨、胸腔内、纵隔范围内的迷走、异位、有活力的甲状腺肿，包括可移动的以及下垂的甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿物是头颈甲状腺外科经常遇到的病变，约占全部甲状腺切除病例的1%~15%，其中大部分为良性肿物，恶性约占2%。好发年龄在50岁或60岁，女性较多见，男女比例为1：2－4。胸骨后甲状腺肿占纵隔肿瘤的5.7%，手术是唯一有效的治疗手段。大多数胸骨后甲状腺肿物是继发性的，为颈部甲状腺肿增大后沿筋膜向下坠入胸膜腔形成，一半以上进入纵隔胸腔,肿块有蒂、条索或韧带与颈部甲状腺相连，血供来自甲状腺血管；近1%为原发性的，临床上多起源于坯胎时期遗留在纵隔内的迷走甲状腺组织，与颈部甲状腺组织无相连，其血供来自纵隔内的局部血管。
★胸骨后甲状腺肿的分类方法
Lahey根据甲状腺肿物进入胸骨后部分的多少及发生部位，胸骨后甲状腺肿可分为3型：
Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺，其下极在主动脉弓水平；
Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺，下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔，或包膜界清的甲状腺癌；
Ⅲ型为迷走胸骨后甲状腺，为巨大的胸内甲状腺肿突入胸腔，或伴有上腔静脉综合症，或恶性肿瘤疑有纵隔淋巴结转移者。
Higgins根据甲状腺肿在颈部与胸部的百分比进行分类，
Ⅰ超过50％在颈部的甲状腺肿被称为胸骨下甲状腺肿，
Ⅱ超过50％在胸部的甲状腺肿称为部分胸内甲状腺肿，
Ⅲ超过80％在胸部的甲状腺肿称为完全胸内甲状腺肿。
Shahian提供了一个有趣且详细的分类方法。
Ⅰ型胸骨后甲状腺肿与前纵隔相关，IA型为单独的前纵隔疾病，而B型则累及胸骨后；
Ⅱ型与后纵隔受累相关，其中ⅡA型为狐立的纵隔甲状腺肿，ⅡB型为后纵隔甲状腺肿伴同侧甲状腺叶肿大延伸，ⅡC型为伴对侧甲状腺叶肿大延伸，可用于评估胸骨后甲状腺肿能否安全切除。
Ⅲ型是孤立的纵隔甲状腺肿，与正常位置腺体无联系，可能有纵隔血供。
胸骨后甲状腺肿物与纵隔关系密切。纵隔结构极其复杂，主动脉、头臂干动脉、上腔静脉、左右头臂静脉、迷走神经等重要血管神经分布其中，给胸骨后甲状腺肿物外科治疗造成较大的困难。
TheodorKocher(特奥多尔.柯彻）
★临床症状
主要为喘憋、呼吸困难或劳累性呼吸困难,有低氧血症,胸闷胸痛,咳嗽、咳痰,部分患者伴高血压、心律失常等继发临床表现,少见的症状有声音嘶哑、上腔静脉梗阻、吞咽不适或困难、甲状腺机能亢进和气管痉挛等。
胸骨后甲状腺肿一旦明确诊断均应手术治疗。围手术期的处理是手术成败、效果好坏的最关键因素之一。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。包含着病人的体质、精神与并存病的准备,手术方案的选择,术中监测及处理,特别情况的处理,术后监测、护理及并发症的预防和处理等。
★术前准备
①术前给予卢戈氏碘液口服,有继发甲状腺机能亢进者从5滴服起,3次/d,每日递增1滴,直至控制甲亢症状(16～18gtt),维持此滴数2～3d。不并有甲亢者,一般给卢戈氏碘液10滴,3次/d,连服1周即可手术;②有气管压迫症状或(和)气管痉挛者给予地塞米松10mg,1次/d,氨茶碱0.1g,3次/d,口服,并止咳祛痰;③控制高血压和心律失常;④预防性使用抗生素。经上述处理后,患者继发临床表现多缓解,要不失时机地进行手术。
手术照片
★术前综合评价
（1）X线、CT的评价：了解甲状腺肿物对气管、食管等影响
（2）与麻醉科协作，讨论气管狭窄的程度、长度、距门齿的距离。麻醉方式应根据肿物的大小、性质及气管移位受压情况选择，通常选择气管插管全麻。气管移位明显受压狭窄插管困难者，可在纤维支气管镜引导下插管麻醉，以避免分离取出肿物时压迫气管造成呼吸困难。文献报道气管狭窄管径小于0.6cm者应用此方法。
（3）术前须作胸骨劈开准备：实施钝性分离胸骨后甲状腺肿物时，如遇到下列情况：如粘连明显，难以分离；分离时出现较严重出血，应果断地作胸骨劈开，充分暴露纵隔结构，在直视下作锐性分离，并彻底止血气管的处理。
外三科医护团队
医院-医院王圣应教授说，随着医学科学与相关专业技术的发展,手术、麻醉、监测手段相应提高,手术适应证逐渐扩大,高危手术病人也在逐年增加,这客观上要求外科医师提高围手术期的处理能力。围手术期处理凝集着外科学、手术学及麻醉学三门学科的智慧。一个合格的外科医生,不但要有熟练的手术操作技能,更要掌握系统的围手术期处理的知识及方法。这是时代发展的客观要求，随着医学进步,有关手术前、中、后的处理将衔接得更为紧密。围手术期并存病是手术病人高危因素之一。目前,围手术期并存病的处理已形成多学科共同协作治疗的新局面,大大提高了临床治愈率，手术的成功,病人的康复,都会因此而得到提高和改善。
文/刘理图/刘嘉主编/韩佳佳编辑/刘嘉
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