摘要
目的
探讨纤维支气管镜(纤支镜)在PICU呼吸道危重疾病患儿诊治中的作用和安全性。
方法
回顾医院PICU一科年1月至年12月呼吸道疾病危重患儿95例，应用纤支镜检查及治疗后，评判其疗效和并发症情况。
结果
95例患儿行纤支镜检查次，镜检结果最多见的为气管支气管炎症(62.1%)，其次为先天性气道异常(21.1%)；例次灌洗液和痰培养结果，58例次(56.9%)有细菌生长，其中肺炎克雷白菌16例次(27.6%)，鲍曼不动杆菌12例次(20.7%)；纤支镜肺泡灌洗术后，患儿血气分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均较前有明显改善(P0.05)，呼吸频率较前有好转(P0.05)，对心率影响不大(P0.05)。例次纤支镜检查中有38例次(33.9%)出现术中和术后一过性并发症，并发症总的发生率为33.9%，程度均较轻。
结论
在PICU开展纤支镜检查对疾病诊治有一定的应用价值，其安全性总体是可靠的。
纤维支气管镜(纤支镜)自年开始使用以来对呼吸系统疾病的诊断和治疗起了很大的推动作用，PICU以呼吸系统危重症患儿多见，因多数患儿病情危重，不宜搬动，而纤支镜灵活方便，可在床旁进行操作，在气道管理和危重症患者抢救中，纤支镜的地位和作用变得越来越重要[1]。因此纤支镜在PICU中的应用亦越来越受到重视。为探讨纤支镜在PICU的应用价值和安全性，我院PICU一科对年1月至年12月收治的95例呼吸系统危重患儿进行次纤支镜检查及治疗，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
年1月至年12月医院PICU一科呼吸道疾病危重患儿且资料完整的95例作为研究对象，其中男55例，女40例；年龄1个月～14岁，平均(1.7±4.0)岁，其中3个月5例，～6个月14例，～1岁20例，～3岁32例，～7岁18例，～14岁6例。体重最小的2kg，最大的40kg，平均体重11.5kg。病程3h～2周。患儿入院后24h内小儿危重病例评分平均为(80.5±7.0)分。95例患儿中，肺炎36例，肺炎合并免疫功能缺陷10例，肺炎合并先天性心脏病8例，气管、支气管异物10例，重症脑炎合并肺部感染4例，肺含铁血*素沉着症2例，肺结核2例，肺内血管畸形1例，左下肺腺瘤样变1例，气管食管瘘1例。所有患儿均表现为呼吸困难，其中合并呼吸衰竭[PaOmmHg(1mmHg＝0.kPa)和(或)PaCOmmHg]患儿72例，Ⅰ型呼吸衰竭30例，Ⅱ型呼吸衰竭42例，纤支镜检查前有34例患儿予以气管插管呼吸机辅助通气。
1.2 PICU行纤支镜检查的适应证和禁忌证
纤支镜适应证[2]：诊断性检查：(1)肺炎(伴有免疫缺陷、院内获得性或呼吸机相关性肺炎、弥漫性或局灶性肺部感染)；(2)呼吸道损伤(气管插管损伤、急性吸入性灼伤、胸腔钝器伤或手术后)；(3)急性呼吸困难、局限性哮鸣；(4)先天性心脏病气道评估；(5)气管食管瘘。治疗性检查：(1)引导插管困难患儿的气管插管；(2)纤支镜下吸引术特别是用于肺不张及气道分泌物过多的冲洗及吸痰；(3)异物经纤支镜取出；(4)咳血量大时纤支镜下止血；(5)气管、支气管狭窄经纤支镜下行球囊扩张或支架置入；(6)在纤支镜下对呼吸道占位性病变行激光处理或冷冻疗法。禁忌证[3]包括：(1)严重哮喘发作期间；(2)严重肺动脉高压；(3)出血倾向及血小板减少；(4)肺脓肿；(5)有休克等生命体征不稳定的严重衰竭患儿。
1.3 方法
1.3.1 操作前准备
术前告知家长患儿病情，进行纤支镜检查的原因和可能存在的风险，并签署检查知情同意书。
1.3.2 操作方法
在床旁进行纤支镜检查。应用OlympusBF-3C30(外径3.6mm，内径1.2mm)，BF-P40(外径4.8mm，内径1.2mm)两种纤支镜，根据患儿年龄、体重选择。检查前4～6h开始禁食。术前半小时肌注或静推咪达唑仑0.15～0.20mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部喷雾作局部表面麻醉。纤支镜进入声门后，气管内滴入1%利多卡因0.5～1.0ml局部麻醉，采取边麻边进的方法[4]，对鼻腔声门、气管、支气管及各叶段的支气管黏膜进行检查，气管插管患儿则通过Y型管经气管导管直接进入气道检查，收集肺泡灌洗液和清理分泌物。根据患儿的病情严重程度和耐受情况决定纤支镜检查及吸痰灌洗操作的时间。患儿整个过程中予以鼻导管吸氧或经呼吸机送氧，均接受心电、呼吸、血压和经皮血氧饱和度监测，保证患儿氧饱和度在0.85以上。检查前及检查后1h监测血气分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据用均值±标准差(±s)表示，采用配对资料t检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纤支镜检查结果
95例患儿共进行次纤支镜检查，单纯为气管支气管炎症性改变59例(62.1%)，主要表现为黏膜充血、水肿，分泌物增多，其中慢性炎症改变3例(3.0%)；先天性气道异常20例(21.1%)，包括气管支气管软化9例(9.5%)，支气管肺发育异常5例(5.3%)，其中气管食管瘘l例，气管中下段狭窄2例，左下支气管肺发育不良2例；呼吸道异物吸入10例(10.5%)；肺部出血性疾病3例(3.2%)，其中肺含铁血*素沉着症2例，肺内血管畸形1例；左下肺腺瘤样变1例(1.1%)；支气管内膜结核2例(2.1%)。不同疾病年龄分布见表1。
表1
95例患儿按年龄分布的疾病情况(例)
2.2 灌洗液和痰细菌培养结果
例次纤支镜检查中，有10例因为支气管异物未行肺泡灌洗，其余均行肺泡灌洗术，例次灌洗液和痰培养，58例次(57.0%)有细菌生长，肺炎克雷白菌16例次(27.6%)，鲍曼不动杆菌12例次(20.7%)，大肠埃希菌8例次(13.8%)，肺炎链球菌7例次(12.1%)，流感嗜血杆菌5例次(8.6%)，铜绿假单胞菌4例次(6.8%)，表皮葡萄球菌2例次，嗜麦芽窄食单胞菌2例次，白色念珠菌和其他真菌各1例次。
2.3 纤支镜肺泡灌洗术前后血气、心率、呼吸变化
纤支镜肺泡灌洗术后，患儿血气分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均较前有明显改善(P0.05)，呼吸困难程度减轻，呼吸频率较前好转(P0.05)，但对心率影响不大(P0.05)。具体变化情况见表2。
表2
患儿纤支镜肺泡灌洗术前后血气、心率、呼吸变化情况(±s)
2.4 并发症发生情况
例次纤支镜检查过程中未出现大咳血、呼吸心跳骤停、麻醉意外等严重意外事故，有38例次(33.9%)出现术中和术后一过性并发症，其中低氧血症10例次(8.9%)，1例因术中持续低氧血症而终止检查，其他均为一过性血氧饱和度降低，经退出纤支镜、面罩吸氧或加大呼吸机氧浓度后，血氧饱和度立即回升至0.9以上，无明显呼吸抑制；喉、支气管痉挛7例(6.3%)；出血7例(6.3%)，为鼻腔和气管黏膜出血，均为轻度出血，1例鼻腔出血，使用肾上腺素滴鼻后止血；刺激性咳嗽6例(5.4%)，声音嘶哑5例(4.5%)，发热2例(1.8%)，心动过速1例(0.9%)。患儿并发症情况见表3。
表3
患儿纤支镜检查术中、术后并发症发生情况(例次)
3 讨论
纤支镜在儿科临床上的应用已有近40年历史，但我国起步相对较晚，特别是在应用于危重患儿诊治方面。PICU呼吸疾病危重症患儿PaO2已降低，若进一步降低，可能导致病情恶化，以前常被视为纤支镜检查的禁忌证。但随着对纤支镜认识的提高和应用范围的扩大，目前认为在PICU纤支镜检查并不存在绝对禁忌证[5]，如有适应证，术中又有足够的监护和急救设备，技术操作熟练，在PICU内开展纤支镜诊疗仍然安全可靠[6,7]。中华医学会重症医学分会在年制定的《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》中，也已将纤支镜列为ICU的必配设备[8]。
本研究95例患儿均为入住PICU危重患儿，小儿危重病例评分平均为(80.5±7.0)分，所有患儿均表现有呼吸困难，其中有34例患儿因呼吸衰竭较重已予以气管插管呼吸机辅助通气。由于儿科纤支镜设备的不断改进，特别是床旁纤支镜的应用，使得危重患儿不需出PICU就可以在床旁行纤支镜检查，术中监护及抢救措施到位，除1例因术中持续低氧不耐受检查，终止操作外，其余均顺利地进行了纤支镜的诊断和治疗，未出现大咳血、呼吸心跳骤停、麻醉意外等严重意外事故，无一例患儿死亡。患儿并发症多为一过性的，其中以10例(8.9%)患儿发生低氧血症发生率最高，予以加大氧流量后均能很快上升。喉、支气管痉挛患儿7例(6.3%)予以停止进管，适当加大氧流量，局部追加利多卡因后得到缓解，出血患儿7例(6.3%)，出血为气管黏膜和鼻腔出血，都为轻微的，吸引时注意将气管镜末端置于气道正中，可减少气道壁损伤，而减少出血发生率。声音嘶哑患儿5例(4.5%)，主要是注意操作的熟练程度，减少气管镜对声门的损伤，同时出现声嘶后予以地塞米松或布地奈德雾化后可缓解。发热患儿2例(1.8%)，发热情况一是注意气管镜的消*和操作过程中的无菌观念，同时为了防止病原菌在肺内播散，检查时应注意先检查健侧，再检查患侧，纤支镜经鼻腔进入前，注意清理鼻腔分泌物，减少鼻腔分泌物带入气管、支气管导致发热。本研究出现的并发症经合适处理后均得到缓解。
纤支镜集诊断与治疗于一身，在诊断和评估呼吸道病变方面具有其他检查无法比拟的优势，并可以针对术中情况进行灵活的处理，通过肺泡灌洗等措施及时缓解患儿气道阻塞等危重情况，改善患儿呼吸功能，为抢救患儿赢得时间。本研究85例患儿随着纤支镜肺泡灌洗以及呼吸道的清理，血氧饱和度进行性上升，检查后血气分析结果较术前明显好转，pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均较前有明显改善(P0.05)，呼吸频率有好转(P0.05)，呼吸困难缓解，但对心率影响不大(P0.05)。许煊等[9]对纤支镜在呼吸道疾病危重患儿的应用中也发现只要操作技术熟练，监护抢救措施有保障，PICU中重症肺炎出现呼吸衰竭患儿仍可实施纤支镜，术后能很快改善患儿的通换气功能，挽救患儿的生命，特别是在伴有明显CO2潴留时的治疗效果显著。同时根据灌洗液细菌培养结果，使用敏感抗生素后治疗效果也有明显改善，支气管肺泡灌洗术可在相对无菌的条件下直接取下呼吸道分泌物进行培养和病原体检查，以明确病因、指导治疗，已成为肺炎病原学敏感而可靠的诊断方法[10]。因此，纤支镜在呼吸系统疾病急危重患者中有确切的应用价值[11]。但因本研究为回顾性分析，缺少前瞻性对未行纤支镜危重患儿治疗效果的对比分析，无法回答纤支镜能否减少患儿上机时间、缩短治疗疗程、改善患儿预后等方面的问题，这也是我们今后研究的重点。
综上所述，纤支镜在危重患儿的诊断和治疗中发挥着重要的作用，如纤支镜操作技术熟练、对适应证把握得当、具备抢救及监护设施，在PICU开展纤支镜诊治总体上是安全有效的，床旁纤支镜在PICU应用值得推广。
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