呼吸困难
1、呼吸困难：指患者主观：感到空气不足,呼吸费力
客观：呼吸频率、节律、深度的异常，严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动
2、引起呼吸困难的病因有：主要是呼吸系统和循环系统疾病
①呼吸系统疾病（气管阻塞；肺疾病；胸廓疾病；神经肌肉疾病；膈肌运动障碍等）
②心血管系统疾病
③中*性疾病（理化因素或代谢障碍）
④血液系统疾病
⑤神经精神系统疾病其中①②为主要疾病。
从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：肺源性，心源性，中*性，神经精神性，血源性。
3、三种肺源性呼吸困难表现
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢
干啰音
呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有广泛哮鸣音
常伴有呼吸音异常(减弱或消失)
临床表现
喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤，三凹征
支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿
重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸
发作性呼吸困难伴有哮鸣音者，见于_支气管哮喘_______、___心源性哮喘__________。
4、心源性呼吸困难的特点:呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:
①劳力性呼吸困难:体力活动出现加重,休息减轻缓解
②端坐呼吸:平卧加重,端坐减轻
③夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭---急性肺淤血---阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒
u左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
5、对呼吸困难的患者在问诊时的要点包括哪些？
1)发生诱因、表现、类型；
2)起病缓急；
3)与活动、体位关系、昼夜关系；
4)伴随症状：发热、咳嗽与咳痰、胸疼，痰的性状与量，有无咯血及其量；
5)有无排尿、饮食异常，高血压、肾病、代谢性疾病等；
6)药物或*物摄入史、头痛、意识障碍、颅脑疾病等。
*疸
23、*疸:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜*染
隐性*疸：总胆红素在17.1~34.2umol/L
病史
症状与体征
胆红素测定
CB/TB
尿胆红素
尿胆原
ALT
AST
ALP
其他
溶血性*疸
有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)
贫血,血红蛋白尿,脾肿大
UCB↑↑
20%
-
明显增加
正常
正常
溶血的实验室表现,如网织红细胞增多
肝细胞性*疸
肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史
肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大
UCB↑
CB↑
30%
+
轻度增加
明显增高
可增高
肝功能试验检查结果有异
阻塞性*疸
结石者反复腹痛并*疸,肿瘤者常伴消瘦
*疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒
CB
↑↑
60%
++
减少或消失
可增高
明显增高
影像学发现胆道梗阻病变
全身*疸，粪便呈白陶土色：胰头癌
呕血与便血
1、呕血：上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、
胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
上消化道出血最常见的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变
2、柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠
道内与硫化亚物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油
3、隐血便：少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，须用隐血试验才能确定者
4、呕血的常见原因
①食管疾病,如食管癌
②胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡
③肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂
④全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿*症
三大病因是消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、糜烂性胃炎。
5、呕血出血量的估计:
a)5ml：大便隐血试验阳性;
b)60ml：黑便;
c)ml：胃内蓄积出现呕血;
d)ml：头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒
e)~ml：周围循环衰竭
6、呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便)
呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.（下消化道出血暗红色或鲜红色便血）.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便;下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便
7、咯血:指喉部以下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出
8、咯血量的划分:每日咯血量在ML内者属小量咯血;
咯血量在~ML者属于中等量咯血;
咯血量超过ML者属大量咯血.
大咯血主要见于肺结核、肺脓肿和支气管扩张
9、咯血与呕血区别
鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
循环系统疾病引起咯血的常见原因：风湿性心脏病二尖瓣狭窄
便血伴里急后重可见于：直肠癌
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