小儿气道的
解剖生理特点
解剖特点婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易发生上呼吸道梗阻，体位不当也可引发呼吸道阻塞；鼻孔是6月内小儿的主要呼吸通道，但因鼻孔较狭窄，分泌物、黏膜水肿阻塞而导致气道梗阻；新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，暴露咽喉前壁所需视角更锐利；会厌长而硬，呈“U”形，常下垂妨碍声门显露；小儿口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状；喉腔狭小呈漏斗形，狭窄的部位在环状软骨水平，软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，易发生喉水肿。
生理特点由于小儿肺发育尚未完善，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低；中枢系统发育不完善，调节功能差，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等；小儿需氧量大，呼吸储备功能差，对缺氧耐受差。
因此，基于小儿独特的气道解剖和生理特点，相较于成人，小儿气道管理面临更多的困难与挑战。
小儿气道工具
及使用方法
常用的气道工具包括面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、咽喉镜/可视喉镜、气管导管、喉罩，新设备的应用和新技术发展改善了小儿麻醉气道和呼吸管理的窘境。
面罩通气面罩通气是气道管理的基础，面罩规格要根据实际情况选择合适大小和型号，扣面罩时需格外注意面罩的密闭性，罩住小儿鼻梁、面颊、下颏，但要避免手指在颏下三角施压，防止引起呼吸道梗阻、颈部血管受压及颈动脉窦受刺激，防止面罩边缘对眼睛产生损害；扣面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流。面罩通气时要监测小儿呼吸音及呼吸运动，根据呼气末二氧化碳分压波形、呼吸囊运动及胸廓的起伏程度来判断面罩通气的有效性。
口咽通气道面罩通气困难时可放入口咽通气道，小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度。避免放置过深或过浅，过浅可能将舌体推向后方阻塞气道，过深则可将会厌推向声门，影响通气。
鼻咽通气道鼻咽通气道由软橡胶或聚氯乙烯管制作，外径为12F~36F；可根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，也可选用合适大小的气管导管制成（尺寸小于气管导管1mm）。鼻咽通气道置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。
鼻咽通气道适用于：①部分气道梗阻或苏醒时间较长，较口咽通气道更耐受，浅麻醉下也能插入；②阻塞性通气疾病或术后气道梗阻；③气道镜检或牙科麻醉中供氧和（或）吸入麻醉气体时；④牙齿松动小儿放口咽通气道有危险时；⑤睡眠呼吸暂停综合征有气道阻塞可能时。凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变小儿不宜使用。
带气囊导管气管插管是全身麻醉保证通气的金标准，可有效防止漏气和反流误吸，且可满足任何体位手术下的通气要求。多项临床试验证实，采用高容低压气囊并不增加术后气道并发症，小儿（除早产儿）都有指征选用带套囊的气管导管。带气囊导管可预防误吸，实施低流量控制呼吸，提供可靠的二氧化碳、通气量监测，减轻漏气所致环境污染和麻醉药浪费。
由于带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm，因而实际操作时要避免为保证良好通气选择过粗导管，减少重复插管次数，降低换管率。此外，气囊内压不要过大（≤20cmH2O），长时间插管者应定时放松气囊并小心充气，防止压迫而致气管损伤。
喉罩适应证及禁忌证 喉罩作为喉上通气装置在小儿麻醉已经普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。喉罩适用于迅速建立有效通气，无呕吐反流危险的手术，不需肌松的体表、四肢短小手术，困难气道作气管内插管向导，气管或支气管内小肿瘤手术。对于颈椎不稳定、移动头部顾虑较大、气管狭窄的患儿，喉罩也具一定优势。但喉罩的使用也存在相应缺点，缺乏绝对的气道密封性，呕吐和反流时不能保护气道，也不能绝对保证气道通畅，且小型号喉罩易发生位置不正，侧卧或俯卧位易发生移位，咽喉部感染或病理改变、呼吸道出血均不适合使用。口咽部手术需要和外科良好沟通才可使用。
使用方法 喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，普通型喉罩气囊应先排空，背面涂上润滑剂，气囊开口朝向咽后壁（反向法），沿硬腭轴线将喉罩置入，插入口腔后转正其位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部后再气囊内充气，连接呼吸回路。观察皮囊活动或胸廓运动确认位置是否正确，而后妥当固定。AirQ等喉罩则适合正入法放置。
使用喉罩过程中有如下注意事项：喉罩大小根据小儿发育情况参考标准体重选择；喉罩的位置要正确，过深或过浅易发生旋转移位；术中要维持足够的麻醉深度；及时调整气道阻力和通气，一旦阻力过大或漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时行面罩通气或气管插管；麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸，观察通气量是否足够，呼气末二氧化碳分压监测尤为重要；如果为控制呼吸模式，需要密切观察通气、胃胀气及气道阻力情况，且时间不宜过长；手术结束时，喉罩可在保护性反射恢复后或深麻醉下拔除，拔除后需用面罩给氧直至患儿能维持满意的自主呼吸。
小儿通气装置
及通气模式
理想小儿通气回路应具备重量轻、无效腔小、呼气阻力低、顺应性低、呼吸做功小等特点，其回路内部气体容量要小，尽可能减少二氧化碳重复吸入，其结构形成的湍流宜小，容易湿化吸入气和排出废气，并且需适用于自主、辅助或控制呼吸模式。
小儿麻醉通气回路能用循环式回路吗？目前绝大多数麻醉机都可用于小儿，即使是新生儿也可使用循环式回路施行麻醉，但必须了解其压力和容积特点以适应医生对通气的估计。近年来低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍，成人使用的循环式回路改良（减小螺纹管口径、使用小呼吸囊）可在小儿麻醉中安全使用。
循环式回路的使用可减少手术室污染、减少患儿水分和热量的丢失、低新鲜气流量而减少麻醉气体浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能，成为与成人麻醉一样的标准化麻醉设备，让广大麻醉医生均能熟练使用。
呼吸机主要工作参数调节设置潮气量为8～10ml/kg，分钟通气量（MV）为～ml/kg。判断通气是否适当应以听诊呼吸音、观察胸廓起伏度及结合呼气末二氧化碳分压或动脉血二氧化碳分压来确定，吸气峰压一般维持在12～20cmH2O，最大不超过30cmH2O；呼吸频率一般调整至20～25次/分，吸呼比为1∶1.5，新生儿可调至1∶1；根据患儿不同病情调节吸入氧浓度（FiO2），一般主张FiO2设置0.8～1.0的时间不超过6小时，FiO2设置为0.6～0.8的时间不超过12～24小时。
定容型呼吸机一般用于体重15kg以上的小儿，使用时应重点监测气道压变化以免造成压力伤，并且注意新鲜气流的改变对输出潮气量的影响，设定呼吸机或改变新鲜气流量时，应反复核定患儿胸廓起伏度、呼吸音、吸气峰压等。压力控制呼吸是小儿呼吸机必备的通气模式，体重≤10kg的患儿通气常受到气道顺应性、腹腔胸腔内压力改变的影响，因此应注意保持患儿呼吸道的通畅性，避免因分泌物、导管、手术等因素而导致的通气不足或过度。
气管拔管术
当麻醉药作用基本消退，患儿自主呼吸恢复，咳嗽、吞咽反射恢复，循环稳定且无低体温时，才考虑予以拔管。准备拔管时应先清除气道内分泌物，充分吸氧，切忌在浅麻醉下拔管诱发喉痉挛。拔管前还应准备好麻醉药、肌松药、吸引器及插管工具，并做好再次插管准备。拔管后置患儿于仰头侧卧位，给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。
由于小儿的呼吸、心血管和代谢系统独特的发育特点，其拔管期间危险性更高，拔管后容易出现呼吸道梗阻、呼吸抑制等并发症。所有拔管后的患儿都应在麻醉后恢复室（PACU）密切观察至完全彻底清醒后才可送出。
拔管后呼吸道梗阻拔管后呼吸道梗阻多数为轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷，部分系由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所致，或是口腔分泌物部分阻塞呼吸道、轻中度喉痉挛所致。
如发生呼吸道梗阻，处理措施包括：托下颌面罩给氧，清除口腔分泌物；如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5～1mg/kg）；口咽通气道适用于深麻醉患儿或在给予丙泊酚后，否则可能诱发或加重喉痉挛；侧卧位拔管在一定程度上能减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，拔管后也要保持侧卧位至到患儿清醒。
拔管后呼吸抑制小儿尤其小婴儿、短小手术后更易发生呼吸抑制，常见的原因是静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药物和肌松剂的残留作用。
为避免呼吸抑制的发生，应予以预防措施：不用大剂量氯胺酮（肌注4mg/kg，一般使用剂量为1~2mg/kg）；少用或不用阿片类药物，可使用瑞芬太尼；用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规应用拮抗剂；提倡使用吸入麻醉剂或短效麻醉药。
小儿常见
气道问题处理
喉痉挛
喉痉挛是声门上喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应。发生喉痉挛时，患儿会出现呼吸暂停、吸气困难和屏气表现，并且伴有吸气异常音（喉鸣）、上呼吸道梗阻征（吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动）、严重三凹征（小儿尤其婴儿无呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏）等症状，同时监测所得呼气末二氧化碳分压波型不规则、变低甚至消失。
多种刺激因素 喉痉挛刺激因素包括：咽喉部异物、血液或分泌物；上呼吸道炎症感染；挥发性麻醉药（如乙醚、异氟醚、地氟醚）等；浅麻醉下气道内操作，如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的剌激；浅麻醉下手术操作、牵拉内脏等其他因素（搬动患儿、缺氧、二氧化碳蓄积）等都可成为刺激因素。
分度 轻度：吸气性喉鸣声调低，无明显通气障碍；中度：吸气性喉鸣声调高、粗糙，气道部分梗阻，呼吸“三凹征”；重度：具有强烈的呼吸动作，但气道接近完全梗阻，无气体交换，发绀、意识丧失、瞳孔散大、心跳微弱甚至骤停。
早期发现喉痉挛先兆可适当加深麻醉，缓解喉痉挛，将险情消灭在萌芽中。当发生喉痉挛时，应立即停止一切刺激和手术操作，轻提下颌缓解轻度喉痉挛，面罩加压纯氧呼吸，放置口咽通气道，加大吸入麻醉药浓度和新鲜气体流量。存在其他气道问题，如喉乳头状瘤、气管异物、可能或曾反复发生拔管喉痉挛的患儿，自主呼吸恢复后应在深麻醉下拔管，如果经面罩给氧后呼吸恢复不理想，可在深麻醉下先将气管导管拔出，换成喉罩过度。
缺氧加重
由于小儿的生理及解剖特点，其麻醉后反流误吸发生率比成人高，且大多发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期。因此，急诊或饱胃状态要尽量推迟手术，术前常规使用促胃排空和提高胃液酸碱度的药物，如胃复安、H2受体阻断剂等，麻醉诱导时消化道腹胀明显或消化道梗阻手术，可经鼻轻插吸痰管，吸出胃中气体。患儿清醒后行侧卧位拔管，以防止胃内容物反流。
疑有误吸时不要进行面罩正压通气，应立即气管插管并吸引。严重误吸需立即头低足高位，清除反流物；立即气管内插管-支气管内冲洗：冲洗液用生理盐水，或生理盐水ml＋庆大霉素20万U＋地塞米松20mg，每次15～20ml注入气管内后扣打胸部，使冲洗液在支管和细支气管内振动，产生稀释、洗涤作用，随即头低位吸除冲洗液，反复5次以上；支气管痉挛可使用沙丁胺醇，氨茶碱，糖皮质激素如氢化可的松、甲强龙缓解症状，也可加用抗生素；环状软骨加压防止胃内容物反流。
急诊或饱胃小儿的麻醉诱导
改良快速顺序诱导法 婴幼儿功能残气量相对较小，氧耗相对较大，在无通气时可出现饱和度迅速下降，新生儿甚至在几秒钟内可出现缺氧。因此，这些患儿插管前需采用高呼吸频率低潮气量控制呼吸，最大限度减少胃胀气，并经面罩吸入高浓度的氧气，保证插管时的氧合，同时环状软骨加压防止胃内容物反流。
第一步 预给氧 小儿不合作时，可开大氧流量，面罩不需紧贴口鼻部。由于小儿功能残气量与潮气量比例相对小，去氮更迅速，给氧时间愈长，无呼吸时维持饱和度的时间就愈长，麻醉医师应在快速诱导之前给予纯氧1分钟或更长时间，直到脉搏氧饱和度达到%。
第二步 无自主呼吸后给氧 在使用麻醉药和肌松药快速诱导后一段时期，无自主呼吸和手控通气时肺部继续摄取氧气，直到可以使用喉镜。诱导应选用快速起效药物，如丙泊酚、硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、琥珀酰胆碱、罗库溴铵等。
第三步 环状软骨加压 面罩通气时，环状软骨加压可阻断食管，阻止气体进入食管和胃内容物反流，但过重压迫环状软骨可引起新生儿或小婴儿气管压迫导致气道梗阻。
小儿气道并不是缩小了的成人气道，其独特的解剖、生理、病理变化，使其管理更加复杂和困难。现今主要的管理方法有面罩通气、气管插管和喉罩。不同的患儿特点和不同的操作要求可选择不同的气道管理方法，其各有利弊。虽然新技术和新设备的不断发展已改善了小儿气道管理的窘境，但仍需不断地探索来满足更多的气道管理需求，以加强小儿临床麻醉安全性。
李*教授
温州医院
麻醉与围术期医学科主任
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《麻醉·眼界》杂志