主讲专家：医院中西医结合消化内科王海英
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王海英
医院中西医结合消化内科
学术资料副主任，主任医师，本科学历，从事内科临床工作近20年，年—年在哈医大一院肝病科进修学习一年。并多次参加省内及国内消化道疾病及风湿免疫病的学术会议及培训学习。先后发表国家级论文10余篇。擅长于病*性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损害、酒精性肝病、肝硬化及其各种并发症，消化性溃疡、胃食管反流病、功能性胃肠病、炎症性肠病等各种消化道疾病以及各种常见风湿免疫病的诊治。1
什么是胃食管反流病？
是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症。本病主要是由于各种原因引起的食道一胃接连区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍。不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道黏膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄。
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胃食管反流病包括那几种病？
根据最近美国GERD指南，胃食管反流病分为三种类型：
①非糜烂性胃食管反流病（内镜阴性胃食管反流病，NERD）、
②反流性食管炎（糜烂性食管炎，RE或EE）、
③Barrett食管（BE）。
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有反流就一定有食道炎吗？
有反流不一定就有食道炎，常人有时也会出现反酸、烧心等反流症状，但持续时间短暂，不损伤食管黏膜，不会引起炎症的改变，这属于生理性反流。但是随着反流次数和程度的加重，或造成黏膜的损伤，出现了食管外的表现，就属于病理性反应。
胃食管反流和反流性食管炎在宏观上是一个概念，但是程度上不一样，胃食管反流是一种现象，可导致反酸、烧心等症状，但对黏膜没有损伤，这就是“症状性反流”。有些人不仅有症状，还有黏膜的损伤，这就是“反流性食管炎”。无论症状性反流，还是反流性食管炎都称为“胃食管反流病”。
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胃食管反流病反流的是什么？
胃食管反流病反流包括胃食管反流和十二指肠胃食管反流两种。前者反流的主要是胃内容物，即胃酸和胃蛋白酶；后者反流的主要是胆盐和胰酶。这些反流物在胃食管反流病中单独或共同对反流所能达到的组织器官的黏膜造成损害，如食管、口鼻咽喉黏膜，甚至于气管、支气管黏膜，其中胃酸和胃蛋白酶是主要的攻击因子，而在碱性环境下，胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子，胃酸能加强胆酸对粘膜的损害作用。
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胆汁反流与食管反流是不是一回事？
胆汁反流和食管反流既有相同之处，又有不同之处，但胆汁反流是相对于反流物而言，食管反流是相对于反流部位而言。
正常情况下，胆汁储存于胆囊中，由于胆囊疾患、胆囊手术或胃窦幽门十二指肠功能障碍等多种因素，可发生胆汁逆流入胃，甚至反至食管、口腔，胆汁与胃酸、胃蛋白酶互相混合，共同引起胃食管、口咽部黏膜损伤。
与胆汁反流造成黏膜损害不同，食管反流可以仅有临床症状，而不一定有食管炎。
临床上典型的反流症状有反酸、反胃、烧心、胸背部烧灼样疼痛、咽部异物感，存在胆汁反流的患者，常常会出现口苦等症。综合可知两者不是一件事。二者虽然都存在反流，但胆汁反流的是胆汁，既可反流至胃，又可反流至食管、口腔；食管反流的部位是食管，其反流物既可是胆汁又可能是胃液。
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胃食管反流病的发病机制是什么？
目前认为胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。
其主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果：
①食管抗反流防御机制减弱，包括：抗反流屏障，食管对反流物的清除及粘膜对反流作用的抵抗力。
②反流物的对食管黏膜的攻击作用。在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。
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为什么胃部手术后容易发生胃食管反流病？
胃切除术后患者GERD较正常人多发。研究发现，有近1/3的患者在部分或全胃切除术后会出现胃食管反流。可能的原因如下：
①近端胃大部切除，因贲门和食管下段被切除，使贲门及LES的抗反流作用丧失，胃酸和胃蛋白酶很容易反流至食管腔，引起吻合口及食管充血、水肿、糜烂，甚至溃疡和癌变。
②毕I式胃大部切除术后，患者因幽门括约肌被切除，十二指肠液易反流入残胃和食管；毕II式胃大部切除术后，患者因近端空肠和残胃吻合，十二指肠液直接流入残胃，更易反流入食管。
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何谓食管下括约肌（LES），其与胃食管反流病关系如何？
多年来，食管下括约肌的结构、解剖部位一直存在争论，目前多数专家学者认为，食管下括约肌是指食管末端3~4cm长的环行肌束，由食管下段平滑肌的环行纤维增厚而成，正常人静息时压力为10~30mmHg（该值可因食管测压方法、设备等不同而有所差别），为一高压带，防止胃内容物反流入食管。LES部位的功能异常、结构破坏时可使LES压下降，引起胃食管反流而发病。
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影响食管下括约肌压力的食物有哪些？
食物中的脂肪、巧克力、酒精、咖啡、薄荷等可使下食管括约肌张力下降；而蛋白质饮食引起下食管括约肌张力升高。
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降低食管下括约肌压力的药物有哪些？
常见的降低食管下括约肌的药物有：
钙通道阻滞剂，如：地尔硫卓、尼氟地平、维拉帕米（异搏定）和硝苯地平（心痛定、拜新同）；
硝酸甘油类，如：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；
β-肾上腺素能药物：异丙肾上腺素；
抗胆碱药物，如：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱；
茶碱：氨茶碱片、复方茶碱片、二羥丙茶碱；
安定类：地西泮、替马西泮、阿普唑仑、咪唑二氮卓。
还有前列腺素E1/E2/A2/I2、5-羟色胺、吗啡、哌替啶、利多卡因等药物。
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降低食管下括约肌压力的激素有哪些？
降低食管下括约肌压力的激素有：*体酮、胰泌素、胆囊收缩素、雌激素和胰高血糖素等。
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增高食管下括约肌压力的激素有哪些？
增高食管下括约肌的激素有：胃泌素、胃动素和血管加压素。
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胃食管反流病的典型症状有哪些？
反酸，是由于下、上食管括约肌松弛，使胃内的酸性液体、食物、胆汁或气体反流到食管，咽喉部、口腔、鼻腔，甚至到达气管、支气管和肺内；
烧心，主要为酸性反流物对食管下感觉神经末梢的化学刺激所致。
表现为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感；
胸痛，是胃食管反流病的常见症状，疼痛部位一般在胸骨后、剑突下或上腹部，常向胸、腹、肩、颈、下颌、耳和上肢放射，向左肩放射较多。
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胃食管反流病的非典型症状有哪些？
胃食管反流病除上述食管症候群外，还存在不为多数人所知的食管外表现。
呼吸道症状：
呛咳、咳嗽、咳痰、憋气、气短、喘息等，表现为慢性咳嗽、反复肺部感染、哮喘样发作、肺大疱、慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化、肺心病等。
耳鼻喉症状：
咽部异物感、喉部发痒、喉部发紧、声音嘶哑、频繁清嗓、鼻塞、流涕、打喷嚏、耳痒、耳鸣、耳聋等。
双眼可有酸胀、发痒、干涩、视物模糊、视力减退等。
口腔科症状有口腔溃疡、口苦、口臭、牙釉质破坏、龋齿、舌灼热感等。
临床中亦有部分患者，表现为心慌、胸闷、周身烦热等循环系统或神经系统症状。
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胃食管反流病是如何产生食管外表现的？
胃食管反流病的食管外表现，指一些症状和疾病是由胃食管反流引起的，它们的表现常常难以与胃食管反流联系在一起，但在GERD得到有效治疗后，这些症状和疾病随之消失。
经大量试验和临床研究已经证实，食管外表现是因十二指肠胃食管返流进入食管上段、咽喉部、口腔、鼻腔、双耳、眼睛，甚至吸入肺内。
反流的胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸等，长期反复接触、刺激以致损伤上述组织器官黏膜，造成口腔溃疡、牙病、咽喉炎、鼻炎、耳痒、听力和视力下降，甚至诱发哮喘、剧烈呛咳、慢性咳嗽、肺炎，严重时出现喉痉挛和夜间窒息。
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为什么胃食管反流病会引起胸痛？
胃食管反流病引起胸痛的确切机制仍不清楚，考虑与多个因素有关，食管壁上存在化学、机械和温度感受器等，当食管壁受到机械牵张、酸碱、温度等刺激时，可产生疼痛；当食管壁缺血时亦可发生疼痛；近年来发现患者食管高敏感性可能是胃食管反流病引起胸痛的重要机制之一。
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为什么胃食管反流病会引起咽喉症状？
胃食管反流病中的部分患者，可因胃食管反流物刺激咽喉部而出现相应症状，如咽部异物感、声音嘶哑、频繁清嗓、咽喉痛，甚至于喉痉挛发作，喉镜下可见咽喉炎表现，如咽后壁淋巴滤泡增生、声带充血水肿、溃疡、息肉和结节形成等，称为“反流性喉炎”。
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胃食管反流病引起的胸痛与心源性胸痛如何区别？
胃食管反流病引起胸痛的原因已如上述，在临床上和生活当中需与心源性胸痛鉴别。
前者引起的胸痛，其临床表现包括胸痛、食管症候群和其他食管外表现。其疼痛多呈烧灼样痛，也可呈针刺样痛或钝痛，疼痛与进食不当、平卧或坐位、弯腰等有关，起立、饮水或服用抑酸药后能使胸痛逐渐缓解。
胸痛常伴有反酸、烧心、夜间反流、腹胀、嗳气等食管症候群。部分患者以鼻塞、流涕、打喷嚏、二样耳聋、咽部异物感、咳嗽、喘息、胸闷等食管外表现为主要症状。
选择性进行胃镜、24小时食管pH监测、食管测压等检查，有利于寻找胸痛原因。
心源性胸痛，顾名思义即由于心脏疾病引起的胸痛，指冠状动脉痉挛、狭窄，甚至闭塞，导致心肌缺血缺氧，甚或坏死，主要包括心绞痛、心肌梗塞。胸痛部位位于胸骨中下段，呈压榨样闷痛、绞痛、钝痛，常向左侧肩背部、颈部、上肢、下颌放射。常伴有胸闷、心悸、发热，严重时有循环灌流不足表现。胸痛发作时常有心电图、心肌酶学、心脏超声变化，冠脉造影可以确定是否存在心血管解剖学和功能性疾病。需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系两者共同作用的结果。
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为什么胃食管反流病会引起哮喘、肺炎等肺部症状？
胃食管反流病引起肺部表现，可能的发病机制为：
将胃内容物吸入肺组织，或者未被吸入肺内，反流使食管到肺的迷走神经弧被激活，致使气管痉挛、哮喘发作和或肺部感染。
国内外文献报道其发生率差别较大，有资料表明，34%~89％的哮喘存在胃食管反流病，40%的哮喘有反流性食管炎。
患者可出现呛咳、半夜憋醒、哮喘样发作、窒息、吸入性肺炎、肺间质纤维化、肺大疱、慢性阻塞性肺病等，对难以解释的长期慢性咳嗽、呛咳、反复喉痉挛发作、不明原因的哮喘、反复发作的吸入性肺炎，与饮食关系密切，尤其是长期卧床的老年患者罹患上述疾病时，应考虑到胃食管反流的可能。
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胃食管反流病的并发症有哪些？
胃食管反流可致食管黏膜损害，产生食管狭窄、食管溃疡出血、Barrett食管并发症，易被接受且不难理解。殊不知，胃食管反流至口咽喉耳眼和肺部后，可相应导致耳鼻喉、口腔、双眼和呼吸道并发症，如耳聋、鼻炎、慢性咽喉炎、哮喘、肺炎等。
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诊断胃食管反流病得检查哪些项目？
目前临床应用较多的检查方法有：
①胃镜检查，可以直接观察到食管炎及其食管并发症，并可评估疗效和预后。
②动态24h食管pH监测，pH监测可用来评价症状与反流的相关性。
③动态24h胆汁反流监测，同步监测酸和胆汁反流对GERD诊断更有意义。
④食管压力测定，并不直接反映反流情况，但是能显示LES和食管体部的动力情况。
⑤PPI试验，对有烧心、反酸等反流症状而疑有GERD的患者可采用PPI试验。此方法适用于无报警症状者。
⑥钡餐检查，气钡双重造影对RE的诊断特异性较高。其他如激发试验、核素胃食管反流测定、胃排空检查等。
来源：胃肠病