支气管镜是应用在气道疾病诊疗中的一种宝贵工具，它一直是治疗中央气道阻塞、异物吸入等的核心技术[1]。但因其侵入性和对呼吸系统的潜在危险性，一些并发症也会在这项操作中不可避免地出现。严重并发症是指在支气管镜操作过程中，所发生的直接或间接的由于操作引起的严重危害机体的后果，如心搏骤停、大咯血、严重心律失常、继发肺部感染、结核播散等。笔者曾对年以前所发表的国内支气管镜应用中发生严重并发症的文献做了meta分析,相关病例分为3组:年以前、-年和-年，结果显示除了喉气管、支气管痉挛和结核外，其余并发症均在-年间发生率最高[2]，提示这些并发症不降反升的原因与20世纪末开始气管镜治疗技术的应用，如冷冻、高频电刀、激光、微波、球囊扩张及气道支架置入等介入治疗有关，同时也表明规范介入性内镜操作技术十分必要。
一、出血
出血是最常见的并发症，约7%，致命性的大咯血亦不少见。有文献报道支气管肺活检后发生明显出血（＞50ml）的发生率为1.6%-4.4%。Meta分析表明[2]，-年间大咯血的发生率高达0.%，尤其易出现在中央气道新生物活检、肺组织活检及中央大气道肿瘤镜下毁损治疗或电切过程中。～年全国33医院呼吸内镜中心调查结果发现支气管检查出现大咯血并发症的发生率为39/10万（0.%）[3]。
出血的常见原因包括：①经鼻进镜时，操作不当，损伤鼻黏膜，发生鼻出血；②表面麻醉不佳、咳嗽剧烈或操作粗暴，支气管镜不能保持在气管中央，损伤支气管黏膜，或者单用静脉镇痛镇静以代替表面麻醉；③活检或刷检时粘膜被刷破或撕裂病灶血管等；④高频电刀、微波、激光等治疗时损伤血管或治疗后局部病灶组织坏死脱落出血；⑤球囊扩张、支架置放时引起血管撕裂；⑥钳取异物时损伤血管；⑦偶有报道支气管肺泡灌洗引起致命性大出血；⑧尿*症、免疫抑制、肺动脉高压、肝病、凝血功能障碍、血小板减少症等。
预防：①纤支镜操作前应全面评估患者情况，了解患者的血压、出凝血时间、血小板等情况，了解患者有无服用抗凝或抗血小板药物，对患者的病情做出全面评估及判断，包括病变的部位、性质以及是否需要取活检等[4]。②对于拟行经支气管镜活检和不行活检但出血风险高的患者，应在术前查血常规（血小板计数）、凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、INR）。若血小板计数＜60×者，或有出血倾向的患者要提高警惕；如检查指征不迫切，最好避免行支气管镜检查，否则应进行相应的治疗并作好必要的急救、止血准备。③注意询问相关病史，对于抗栓药物的使用：由于阿司匹林口服后对血小板的抑制作用持续4～7d，故以往认为长期应用抗血小板药物者，应于术前1周暂停服药，Park等[5]的一项回顾性研究支持此观点：术前3～7d停用阿司匹林比术前7～10d停用者有更大的出血风险，而后者与未使用阿司匹林相比，出血风险并未增加。也有研究认为单用小剂量阿司匹林者可不停药[6,7]。现阶段对于是否停用抗血小板药物争议较大，实际上与治疗的复杂程度关系密切；既往认为口服抗凝药如华法林者，检查前应至少停用3天，但现认为需至少停用5天并复查凝血功能，待凝血功能基本正常后再行活检，必要时用小剂量VitK1（1～2mg）对抗，如必须继用须使INR＜2.5并改成肝素（或其他新型抗凝药：直接抗凝血酶剂达比加群酯；Xa抑制剂利伐沙班或阿哌沙班）；④检查前行CT检查，有条件可行病灶造影剂增强扫描，注意排除血管瘤的可能，必要时应进一步行血管造影检查。⑤如经鼻进镜，操作前应询问哪侧鼻孔较通畅，并予2%利多卡因和鼻粘膜收缩剂（如呋麻滴鼻液）。如经处理后鼻孔仍明显狭窄，应改经口进镜。对于气管或左右主支气管肿瘤并有气道严重狭窄的患者，应给予更为充分的局麻、镇静和止咳。检查时各项操作都要轻柔，避免用力过猛，减少检查过程中的剧烈咳嗽。若患者烦躁不安，可予临时静脉应用2mg咪达唑仑镇静，但若患者出现大咯血时应避免使用镇静药，以防呼吸抑制。⑥活检前应注意观察局部病灶充血情况，有无搏动，如果充血明显，活检前可先用细胞穿刺针刺入病灶，负压抽吸，如有较多的血液吸出，应避免活检。⑦对于中央气道的病灶，活检时尤其应谨慎，尽量选取外周的部位。⑧也有人主张对充血明显的病灶，在活检前先滴入1:肾上腺素1-2ml，待病灶颜色变浅后再行活检，活检时先尝试在病灶表面缓慢钳出较小的组织，以观察出血情况，如出血不多再根据需要钳取合适的组织标本。⑨作TBLB时，有条件可在X线定位下进行，如无X线帮助，尤应注意和遵守操作规则。也有专家认为，当进行TBLB时，若活检钳放置到靠近胸膜处进行活检，理论上可以减少出血发生率的出现，因为气道远端支气管动脉较细，即使被活检钳夹破出血量较少，但会增加气胸的发生率。⑩高血压会加重出血的发生，妨碍止血效果，因此对于血压较高的患者应控制血压。硝酸甘油是一种有效的血管舒张药，降压速度快，若血压高于/mmHg，可通过静脉注射稀释后的硝酸甘油（5mg/10ml,每次1-2ml,根据血压情况10分钟后可以重复应用）以有效降压。
另外，抢救大咯血窒息患者时，常因插管时视野不清导致气管插管困难，往往不能顺利的一次插管成功，从而耽搁了宝贵的抢救时间。因此，对气管或左右主支气管病变并有气道严重狭窄的患者进行腔内治疗时，最好直接选择硬质支气管镜，因硬质支气管镜在大咯血时可维持气道通气，且实施腔内介入止血治疗措施更为便捷[8]。
治疗：大多数为活检后的小量出血（＜20ml），一般无需特殊治疗，停止操作，让患者安静休息后出血可停止。或经支气管镜局部滴入1:肾上腺素、凝血酶等，鉴于肾上腺素对心率血压影响太大，也可用去甲肾上腺素代替。全身应用止血药（如立止血等）效果不确切，绝大多数出血经局部止血药治疗后出血可停止。在处理大出血时，不要在病灶出血处持续吸引，尤其在滴入止血药后，使局部的血液和药物有一定的时间凝固以达到止血目的，应重点吸引周围支气管积血，特别是健侧大气道的血液或血凝块应吸掉，以保持呼吸道通畅，防止窒息。
年支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识[3]认为，当出血量＞ml或24h内＞ml(包括镜下吸引的血量)时称为大咯血，此时血液难以短时间内止住并容易引起窒息，应立即进行下述处理：①一般治疗。患侧卧位，防治血液返流至健侧。上心电监护，监测血压、心率、呼吸、外周血氧饱和度等指标，并予吸氧。虽然气道大出血一般不会引起严重贫血或休克，但仍应观察患者是否出现血压下降、心率增快、脉搏细数、皮温低、神志模糊等休克体征及贫血貌，必要时加快补液及配血。同时安慰患者，缓解患者紧张情绪，鼓励患者尽量把血咯出，切忌遇到出血时，突然拔出支气管镜中断吸引，导致出血凝固引起窒息，并且气道内充满血液时视野不清，难以将支气管镜重新插入气管内。②药物治疗。局部药物治疗包括经支气管镜局部滴入稀释后的去甲肾上腺素、凝血酶或冰盐水等。全身药物治疗可静脉给予氨甲苯酸、氨基己酸、立止血及维生素K等，同时应用血管活性药物（包括血管收缩药物、血管舒张药物）。血管收缩药物如垂体后叶素有强烈的血管收缩作用，通常作为首选，它能使肺动脉收缩，降低肺静脉压，有助于血管破裂处凝血、止血，但应注意，严重高血压、冠心病、心力衰竭和妊娠期需禁用，其用法为先用垂体后叶素5-10U加入25%葡萄糖注射液40ml中缓慢静注（15~20分钟推完），若仍持续出血再予10-20U加入5%葡萄糖注射液~ml中按0.1U/（kg·h）速度静滴。当存在上述血管收缩药物的禁忌证或血管收缩药物疗效不佳时可选用血管舒张药物，如普鲁卡因、酚妥拉明、硝酸甘油等，这些药物通过扩张血管、降低肺循环压力而达到止血目的，普鲁卡因（皮试）用法为0.25%20ml缓慢静注，续以0.25%ml+5%葡萄糖注射液~ml静滴维持。酚妥拉明用法为10~20mg加入0.9%生理盐水~ml中缓慢静滴。③气管插管或球囊导管。对于上述药物治疗无效且出现窒息先兆时，应尽快行气管插管，如有条件可插入双腔支气管导管，使左右主支气管暂时隔开，保证健侧通气，同时支气管镜通过气管导管将血液吸出。对于不同部位有不同的处理方式。对于气管及左右主支气管的出血可采用单腔气管插管来止血及保障通气，对于气管的出血可将单腔气管插管的球囊压迫在出血部位或出血部位下方，同时通过气管插管给予患者提供通气；对于右主支气管内的出血可将单腔气管插管插入左侧主支气管，并将球囊充气进行左侧单侧肺通气；对于左主支气管内的出血可将单腔气管插管插入右侧主支气管，并将球囊充气进行右侧单侧肺通气，但应注意球囊位置宜高以保证右上叶支气管不被阻塞；对于双侧主支气管及以下各叶段支气管的出血，球囊导管效果较好，将球囊导管置入出血的支气管内充起球囊填塞相应的支气管，待出血停止后再将球囊导管撤出。④血管介入栓塞。经上述方法止血效果不佳，开胸手术（对病灶局限者）风险太大，有条件可考虑采用支气管动脉或其他相应供血支的介入栓塞止血。但应注意，血管介入栓塞仅适合保障正常通气（气管插管且暂无出血或出血量不足以引起窒息）状态下方可进行。⑤外科手术。咯血量大且经上述积极治疗咯血不能停止，且无手术禁忌证时可考虑手术治疗。
（未完待续）
个人简介
冯起校呼吸科专家主任医师教授
◆南方医医院呼吸科兼胸部肿瘤内科主任
◆中国医师协会呼吸医师内镜培训基地主任
◆中国医师协会内镜分会胸膜疾病专业委员会副主任委员
◆国家卫健委海医会肺病现场评价培训基地主任
◆医院学会呼医院工作组副组长
◆广州抗癌协会介入呼吸病学主任委员
◆广东省重点专科(呼吸内科)学科带头人
◆中华呼吸病学会介入肺脏病学全国委员
◆国家卫计委四级呼吸内镜技术评审专家
◆中国抗癌协会微创专业委员会委员
◆中国医师协会呼吸医师分会介入委员会委员
◆海峡两岸医药协会海西介入委员会常委
◆广东省呼吸康复专业委员会常委
◆广州抗癌协会常委
◆第二届“羊城好医生”
◆全国“荣耀医者”专科精英奖（呼吸）获得者
在呼吸内镜的局部治疗方面拿了三个全国第一，年在《内镜》杂志首先报道了支气管镜引导下微波治疗肺癌术，年在《中华结核和呼吸》首先报道了支气管支架治疗气道狭窄，年3月，《南方日报》等报道完成国内首例内科胸腔镜引导下肺癌射频消融术。以第一作者在SCI、《中华结核和呼吸杂志》等核心刊物发表论文80篇，主编书籍5部，参编书籍4部，获省市成果奖10项。
医疗擅长：肺部肿瘤、胸腔积液、支气管胸膜瘘、慢阻肺、哮喘的诊治。
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