年7月1日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的北京非公立医疗系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂顺利举行。
本次病例讨论会的开场由首都医院麻醉科主任孙永兴教授主持。
中国非公立医疗机构协会麻醉专委会主任委员、首都医院*委书记、副院长王保国教授和北京非公立医疗机构协会麻醉专委会主任委员、医院麻醉科、疼痛科主任姚兰教授做了开场讲话，医院的讲者、科主任所做的积极准备工作表示感谢，希望在北京医学会麻醉学分会分系统病例讨论会的舞台上，北京非公立医疗系统的第一次亮相能取得成功。
会议学术交流板块分别医院医疗副总监、麻醉科主任李小葵、北京朝阳急诊抢救中心麻醉科主任宗明江、医院医疗副总监、麻醉科主任刘薇和医院主任医师刘鲲鹏主持。
中国非公立医疗机构协会麻醉专委会副主任委员、医院麻醉科主任卿恩明教授，中国非公立医疗机构协会麻醉专委会常委、医院麻醉科主任陈雪华教授，医院麻醉科副主任朱斌教授等作为点评嘉宾出席了本次病例讨论会。以下为当天病例讨论会议纪要。
01病例一无坚不摧-困难气道高危患儿手术麻醉再挑战
从一例巨大纤维瘤病患儿引出小儿困难气道和麻醉管理相关问题
医院麻醉科崔晶
滑动查看病例摘要
一般情况
患儿女，3岁，身高93cm，体重13kg。主因“左面颈部肿瘤3年余”入院，术前诊断“左面颈部纤维瘤病”，拟于全身麻醉下行“肿瘤动脉栓塞术和左面颈部巨大肿瘤切除术”。生命体征：T36.7℃，RR21次/分，HR次/分。
既往史
既往体建，无血液制品输注史，无食物药物过敏史，/09/23医院行左侧腮腺区肿物切除术，术后病理回报：纤维组织瘤样增生。
体格检查
患儿精神状况可，近期无上呼吸道感染史。左面颈部巨大肿物，上达颧部下达胸骨柄水平，前界鼻唇沟，后达耳后及颌后区，左磨牙后区膨隆，左咽旁膨隆，舌体、左侧软腭及悬雍垂受压移位，未见面神经受累表现。左侧上眼睑肿胀，睡眠时有打鼾症状，偶有呼吸暂停，睡眠时习惯左侧卧位。气道评估：张口度正常，颈部活动受限，MallampatiScoeIV级。
辅助检查
术前化验：Hbg/L，WBC12.89×/L，其余化验大致正常
ECG：窦性心律不齐，正位胸片：双肺上野部分被遮挡
颌面部CT平扫
左颈部可见巨大肿块影，大小13.2×14.9×14.8cm，肿块边界清楚，推挤压迫气管右移，气管变扁，左下颌骨受压，变形，部分缺如。左颞部头皮下可见类圆形肿块，大小2.4×3.5cm。
麻醉管理
术前30min阿托品0.15mg肌注，患儿自带外周静脉入室，常规监测ECG、无创血压、SPO2、BIS、级脑氧饱和度监测。面罩吸氧，头颈部保持左侧倾斜，氯胺酮5mgiV、1%丁卡因1.5mg喉麻管咽喉部充分表面麻醉，经自制鼻咽通气道间断吸入七氟醚，依次选用可视喉镜、纤支镜、直接喉镜及联合两种困难气道工具进行尝试气管插管。联合应用直接喉镜和纤维硬镜实施气管插管后发现监护仪上出现了几次不规则ETCO2波形，但无法确切判定气管导管位置，随后在X射线下确定气管导管，经判断未成功置入气管导管。最后，经介入血管外科和麻醉科的共同协作在X射线下成功置入气管导管。
自制鼻咽通气道
气管插管成功后经左侧股静脉置管，右侧桡动脉穿刺置管，术中静吸复合麻醉维持，根据BIS调整药物剂量，间断静注罗库溴铵，历时3小时左右完成肿瘤主要供应血管栓塞术。术中切除肿瘤时出血较多，约ml，Hb最低76g/L，血压下降，迅速给予纠正，加快输液，血液制品，使用血管活性药物，谨慎纠正各项指标，暖风机保温，手术历时13余小时，总出血量ml，尿量ml，输注悬浮红细胞6U、新鲜冰冻血浆ml、纤维蛋白原、氨甲环酸及凝血酶原复合物等。
术毕行气管切开术，X射线下调整气切导管位置，听诊双肺呼吸音对称，术后带气管切开导管返回ICU。
术后转归
术后带气切导管转入ICU，持续镇静镇痛，予以呼吸机辅助呼吸，术后第1天，发热体温最高39.7℃，予冰袋物理降温及静脉补液。术后3天全身麻醉下更换气管切开套管，术后6天后转入普通病房，15天后医院，进行后续植入粒子治疗，目前一般状况良好。
讨论要点
1、小儿困难气道如何处理？
2、小儿困难气道在气管插管期间如何预防喉痉挛的发生？
3、监测ETCO2波形是否是判断气管导管位置正确的金标准？该病例出现的不规则ETCO2波形如何解释？如何确认气管插管成功？
4、X射线下行气管插管是否可推广用于极高危困难气道患者？
5、小儿围术期如何进行液体管理？
崔晶：如果您是该例患儿的主麻医生，您会选择何种麻醉方案？不合作患儿如何建立人工气道？
李小葵
如果我是主麻医生，会对患儿术前睡眠状况进行详尽的评估，气管插管时希望能保留自主呼吸，期间给予适度镇静。想听一下医院针对该病例是如何进行处理的？
张生锁
小儿行气管插管时分泌物较多，术前如何应用干燥剂？对于小儿进行BIS监测有何经验？
崔晶：本例患儿在术前根据体重给予了阿托品（术前30min肌注阿托品0.15mg）。对于此类患儿是否使用氯胺酮存在争议，主要担心分泌物增多，诱发喉痉挛的发生。对此，我们进行了有效预防，包括：术前给予阿托品，气管插管操作轻柔，轻柔吸引口腔分泌物，注意避免喉痉挛的诱发因素，并在达到适合麻醉深度再进行插管操作。小儿使用BIS可能干扰因素较多，气管插管期间，我们根据患儿刺激时是否发生体动或呛咳调整麻醉深度。
刘鲲鹏
本次讨论提出此病例，是因为我们觉得这个病例对大家会有借鉴意义，其中一些处理困难气道的方式具有普遍性的意义。
第一、这次我们全面详述了病例的前因后果，包括详细的图像和视频，因此能让大家更清楚的了解整个病理状况、解剖情况、操作时发生的紧急情况和处理过程，包括整个麻醉准备过程中我们自己心路历程的变化。
第二、本次操作过程中我们自制的鼻咽通气道发挥了非常大的作用，这个鼻咽通气道非常简单，但十分有效。术前我们认真讨论过如何保证患儿的自主呼吸，尤其是在给予麻醉诱导药后，如何在颈部有巨大肿瘤压迫时保证自主呼吸的平稳？如何供氧？如何能维持正常的血氧饱和度，而且不发生呼吸抑制？其实在患者实施气管插管期间，一度有三位大夫进行操作，由于肿瘤巨大，麻醉加深后血氧饱和度会下降，一位主治大夫需要向外上方牵拉肿瘤。除间断给予氯胺酮之外，通过自制鼻咽通气道不仅能吸氧，而且能经此通道吸入七氟醚，这也是能在持续时间达三四个小时的麻醉诱导期间内维持患儿氧合和麻醉深度的一个重要原因。一些口腔颌面外科巨大肿瘤的相关文献报道也提到，此类鼻咽通气道能维持整个插管期间的镇静和供氧。此外，我们认为X射线引导下气管插管处理困难气道也是值得借鉴的一种方法，碰到这种极度困难的病例，可以尝试在杂交手术室进行操作，同时请介入血管外科做好准备。
再回到本病例，患儿最大的问题是气道解剖结构发生了变化，不能用常识性临床思维来考虑。我们看下幻灯中的视频，白色的解剖结构是什么？有的人说是会厌，我看看有没有认识的大夫，和睦家的王*大夫您觉得是什么？
王*医生：像您刚才说的，我觉得更像会厌。
刘鲲鹏：我们开始时也认为是会厌，但后来仔细辨认后发现这是悬雍垂。患儿悬雍垂已被肿瘤向一侧极度挤压，困难气道的原因就在于解剖结构发生严重变形。纤支镜在越过肿瘤即视频看到的第一个弯曲角度后，再向前操作寻找声门就非常困难，所以介入血管外科大夫在进行气管插管时，初次选择导管后依然无法置入声门，再次操作时依据气道走形选择了JB2导管。所以，像此类极度困难的气道管理，尤其是患儿，我们需要做充分的准备，最好能进行多学科联合讨论。张主任还提了小儿BIS监测，这方面我经验也不多，但是我想对于成人来说，术中麻醉深度维持何种程度，BIS监测已经有公认的明确数值，但对于小儿没有一个确切统一的意见，主要来源于成人数据，可能还需要进一步的研究和探讨。
现场医生：医院跟我们分享这么好的病例。我想问一下术前的情况，术前都问了什么病史（术前睡眠状况）？
崔晶：术前我们进行了常规麻醉评估，病史资料采集，化验大致正常。患儿第二次入院后肿瘤迅速增大，熟睡时开始出现打鼾症状，偶有呼吸暂停，习惯于左侧卧位。
现场医生：患儿术中血氧饱和度最低降至70%，是否可以术前头一晚进行睡眠监测？在正常生理状态下，最低氧合可以达到多少？如果知道这个数值，那么在麻醉诱导过程中，我们心里会更有把握。
崔晶：感谢这位老师给的建议，我们当时没有想到这一点，如果进行术前睡眠监测，可以更好的预计患儿耐缺氧程度和时间，为气管插管操作提供更安全的指导。
现场医生：这个困难气道的病人，你们在保留自主呼吸下气管插管时间很长，如果一旦遇到病人出现呼吸抑制，血氧饱和度无法维持的情况，有何预案？如果操作过程中出现喉痉挛，自主呼吸不能维持，你们打算如果处理？
崔晶：插管过程中有人建议是否给予肌松药，姚主任坚决反对，必须保留自主呼吸，以防止出现紧急气道。根据患儿情况我们尽量保证患儿不被打掉自主呼吸，充分预防喉痉挛的发生，避免诱发因素，根据情况放弃手术唤醒患儿。术前耳鼻喉科会诊气切难度较大，如果术中紧急情况应该会进行尝试。
孙永兴我看这个患儿如果进行气管切开术，找不到气切的位置，气管已经完全偏移了。鼾症患者手术麻醉，我们一般选择清醒气管插管。你们用了一个经鼻的人工气道且经该管道吸入七氟醚来保证通气，是否可以尝试向前推进送入气管？另外，医院都有杂交手术间，X射线下引导气管插管的经验是否值得推广？
刘鲲鹏：医院的设施条件，但是我想，即使不能广泛推广该方法，这种方式也对困难气道管理具有一定的借鉴意义。此外，在困难气道患者用C型臂透视下加以判断也可能对成功实施气管插管有一定帮助。第一个问题，再往前推，尝试送入气管是不可能成功的，原因是声门和气管严重变形。介入血管外科大夫初次采用导管都未能成功，最后只能选用JB2导管操作了30-40min才置入气管内。
孙永兴：如何解释监护仪上出现的不规则ETCO2波形？
刘鲲鹏：由于患儿有自主呼吸，气管导管距离声门口特别近，所以出现了不规则ETCO2波形。
李小葵：气管导管是否插入气管，不是只看呼吸末二氧化的一个数值，根据以往工作经验，在声门口附近我们也可以看到波形，波形是不规则的，与我们期待的规则波形是不一致的，你们在插管过程出现了脉搏血氧饱和度的下降，如何进行的通气？
崔晶：患儿插入气管导管时未出现SPO2的下降，而是在插管过程中出现过两次下降。我们立即停止气管插管操作，向外上方牵拉肿瘤，经鼻咽通气道吸入纯氧进行通气，待SPO2满足要求后再进行操作。
朱斌
在学科建设上，医院医院，包括姚兰主任，我们都是一个新的团队。在这种特殊的情况下，首先麻醉科必须要有担当，这是一个没有先例的手术，手术医生面临的是世界级的挑战，麻醉医生也是，多学科讨论时就否定了ECMO方案。
在成人困难气道可以采取清醒、镇静、保留自主呼吸进行插管，对于困难气道小儿则不可行。对于本患儿，我们自制的鼻咽通气道可以吸氧+七氟醚，一旦呼吸暂停，也会停止七氟醚的吸入。在保留自主呼吸同时充分实施咽喉部表面麻醉。氯胺酮的使用的确存在争议，如果是我，可能不会选择氯胺酮；
第二，当我们遇到困难时，一定联合多学科进行处理。当时患儿始终存在自主呼吸，但是所有困难气道工具处理后，都无法成功置入气管导管。我们马上进行了多学科讨论，选择了一个从未尝试过的方法，X射线下气管插管。也就是说当我们遇到困难时，不要纠结，积极寻求帮助，也有可能有更好的方法。
项国联：自制鼻咽通气道与普通的鼻咽通气道有何区别？
崔晶：医院没有小儿鼻咽通气道，自制鼻咽通气道还剪切了多个侧孔，可以更充分完善的进行通气和吸入七氟醚。
项国联
我曾见过一种鼻咽通气道，在紧急气道，如：呼吸道梗阻、气道痉挛等情况放置该鼻咽通气道可以进行高频通气和辅助通气，也可以用于肥胖病人无痛胃镜检查。对于这类患者真正发生紧急气道，气管切开是无法解决的。我想问的是，对该例患儿术前评估你们提到睡眠姿势对患儿的影响，也提到术中给予镇静药后对通气的影响，我想知道在正常操作时患儿还是可以正常通气的，如果经过反复操作出现喉头水肿，出现面罩通气困难，你们想没想过使用喉罩，是否使用小儿纤支镜经鼻插管？气道重建最细的地方是多少？在操作过程中遇到这样的问题，我们想知道你们是怎么处理的，也是我们非常感兴趣的。
刘鲲鹏：医院没有小儿鼻咽通气道，自制了一个鼻咽通气道。它有两个优点：第一、比较长，而且可以连接螺纹管，能够满足我们的需求，如果有更好的新式鼻咽通气道我们还需要不断地学习和接受；第二、术前3D打印和气道重建只是作为参考，从术前CT可以看到，口腔空间仅仅保留一个小的缝隙，由于患儿在做CT时服用了水合氯醛，其实与患儿平时状态并不完全一致。而3D打印和三维气道重建完全是在CT数据的基础之上得到的，因此此类影像资料只能作为辅助手段，还需要进一步探讨和研究。关于喉痉挛，我认为首要的理念是预防，如果该例患儿出现喉痉挛，很可能危及生命，操作轻柔、术前给予干燥剂、充分表麻都是预防措施，最后强调的是多学科合作确实是处理困难气道的一个重要手段，谢谢大家。
02
例二有一种遇见，叫史无前“重”
BMI＞60病态肥胖患者胸椎手术麻醉管理一例
医院麻醉科徐国勋
滑动查看病例摘要
一般情况
患者男，30岁，身高cm，体重kg，BMI：60.4。主因“双下肢肌力减退，感觉丧失3天”入院，术前诊断“T7-8,T8-9节段椎间盘突出，椎管狭窄伴不全瘫”，拟于全身麻醉下行“T7-8、T8-9椎板减压术”。
既往史
既往体健，自诉合并睡眠呼吸暂停多年，未就医诊断及治疗。曾于局麻下行肛周脓肿引流术。
体格检查
患者一般状态可，卧床，轻度焦虑，血压及心率正常，未吸氧状态下SpO-90%，4L/min鼻导管吸氧SpO2：93-97%。心肺检查正常，双下肢肌力减退伴感觉障碍。气道评估：MallampatiScoe：Ⅳ，张口度正常，颈部活动度正常。
辅助检查
Hgb：g/LPT：11.2s,APTT：22.5s,双下肢超声未见深静脉血栓心电图正常,胸椎CT提示T7-8,T8-9节段椎间盘突出
麻醉管理
患者由病房病床转运至术间，取半坐位，连接HR、BP和SpO2，开通两路外周静脉。静脉诱导，利多卡因40mg，舒芬太尼20mcg，丙泊酚mg，琥珀胆碱mg，可视喉镜经口置入Reinfoce7.5#气管插管，连接麻醉机，地氟醚6%吸入麻醉。右桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。
由病床翻身俯卧于手术床，约束带加强固定。呼吸参数：FiO2:50%，TV：ml，PEEP：8cmH2O，PIP：28-30cmH2O，RR：12bpm。麻醉维持：地氟醚6%，瑞芬太尼：0.1-0.2mcg/kg/min，间断追加舒芬太尼共50mcg，罗库溴铵共mg。采取自体血回输。手术时间min，术中晶体液0ml，胶体液ml，自体血回收ml，出血约ml，尿量ml。术毕带气管插管回ICU。术后PCA镇痛：吗啡mg/mlNS,背景量2ml/h，单次追加量1.5ml，间隔时间：15min，1h限量：8ml。
Ⅲ级肥胖。主因“双下肢肌力减退，感觉丧失3天”入院，术前诊断“T7-8,T8-9节段椎间盘突出，椎管狭窄伴不全瘫”，拟于全身麻醉下行“T7-8、T8-9椎板减压术”。
宗主任:肥胖的定义不是单纯的体重增加，而是脂肪的堆积，这个病例kg，但诱导时使用琥珀胆碱为mg，请问诱导剂量是否满足气管插管，当时插管反应如何？同时，气管导管为7.5#插管，而术中血气分析二氧化碳分压一直在50mmHg以上，请问导管型号是否能够满足kg体重的患者？
讨论问题
1、急诊手术还需完善哪些检查？术前访视