随着人口老龄化和医疗影像诊断技术的不断普及推广，临床上颈动脉狭窄合并冠心病十分常见。目前对于单纯冠心病或颈动脉狭窄患者的治疗，各自指南均推荐外科手术、介入治疗和药物治疗。不论是冠心病，还是颈动脉狭窄，采用外科手术或介入治疗，哪种更合适一直存在争议。对于冠心病合并颈动脉狭窄患者，目前也没有指南推荐此类患者的治疗策略。因此，此类患者治疗方案的选择也更加复杂，可选择的治疗方案就包括药物保守治疗、冠状动脉旁路移植术（CABG）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）、CABG和颈动脉支架置入术（CAS）、经皮冠状动脉介入术（PCI）和CAS、PCI和CEA等方案。
颈动脉狭窄：CAS或CEA？不论选择何种治疗方案，必须考虑哪种方案对患者风险最低、获益最多？然而，由于介入技术的不断进步和器械的改进，不论是冠心病，还是颈动脉狭窄，采用介入治疗的患者比例一直在上升，而选择外科手术的患者比例在逐步下降。
针对颈动脉狭窄的治疗，对有症状的颈动脉狭窄程度50%、无症状的颈动脉狭窄程度70%的患者，采用CEA或CAS治疗方案一直就没有停止过争论。一般认为，哪种方案对患者更合适，需要根据患者的整体情况、病变特点和术者经验而采用不同的治疗方案。
众所周知，CEA的高危因素包括患者伴发的其他疾病情况，如严重冠心病、心力衰竭、近期心肌梗死、计划开胸心脏手术、严重肺部疾病、肾功能不全和年龄80岁等，以及颈动脉血管的解剖特点，如既往CEA或颈部外科史、既往颈部放射治疗史、双侧颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、喉返神经麻痹和气管切开等。CAS的高危因素包括斑块形态学和血管解剖因素；斑块形态学特点如富含脂质的软斑块、斑块长度15mm、斑块内出血、薄纤维帽、斑块严重钙化、次全闭塞、血管分叉病变和病变位于血管弯曲部位；血管解剖因素包括主髂动脉迂曲、主动脉II和III型弓、主动脉弓疾病、颈动脉病变部位血管近端或远端扭曲等。
Hussain等（Stroke;47:-）对加拿大安大略地区年至年间完成的例颈动脉狭窄血运重建（CEA例、CAS例）患者的数据进行分析，主要目的是明确同期临床试验结果对治疗方案选择的影响。结果显示，自年以来，颈动脉狭窄血运重建CEA的比例在下降，CAS的比例在上升。
Rosenfield等（NEnglJMed,:-）比较了无症状颈动脉狭窄患者支架置入和外科手术的随机对照试验（ACT1）结果。该试验是一项前瞻性随机多中心研究，计划入选非外科手术高危的例严重颈动脉狭窄患者，由于入组缓慢而提前终止。自年至年间，共入选例年龄小于79岁无症状的颈动脉狭窄患者，按照3:1比例分组，例患者进行CAS治疗，例进行CEA治疗。经过30天至5年随访，结果显示，1年时主要终点CAS不劣于CEA；5年时，与操作无关的卒中、各种原因卒中和生存率，CAS和CEA无差异。该项试验也再一次说明，CAS和CEA两种治疗方案各有优缺点，难分优势和劣势。随着抗血小板药物、抗高血压药物和他汀类药物治疗方案的优化，对于颈动脉狭窄的治疗选择更加多样。
冠心病合并颈动脉狭窄的治疗策略根据颈动脉狭窄和冠心病的治疗现状，在对冠心病合并颈动脉狭窄患者选择治疗方案时，不论采用何种治疗方案，必须强化药物治疗。对于病情稳定、狭窄程度不严重的患者，强化药物治疗也可以取得良好效果，仅需要定期随访，不需要外科手术或介入治疗。对于有明显症状的患者，如以冠心病症状为主，应先行冠脉血运重建；如以颈动脉狭窄的症状为主，应先行颈动脉血运重建治疗。若二者均不稳定，可考虑同期血运重建。
1PCI和CAS
对于适合PCI和CAS指征者，一般先行PCI，待病情稳定后择期行CAS；如PCI后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可考虑CAS。如果病情允许或者病情需要，如病变简单，技术可靠，也可以考虑同期介入治疗。
2CABG和CAS
如冠心病情况不适合PCI，需要行CABG，而颈动脉狭窄可以行CAS治疗，对这些患者，可以进行同期或分期CAS和CABG，目前临床研究报道逐步增多。
国内候剑峰等[中华老年多器官疾病杂志,15(10):]报道了一组回顾性分析CAS和CABG同期或分期复合技术治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄患者的资料。共入选患者例，同期手术（间隔≤7天）组35例，分期手术（间隔＞7天）组例。结果显示，两组围术期不良事件发生率无统计学差异。研究者认为，CABG联合CAS是治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的一种安全、有效的微创策略。不过，该组资料系回顾性数据，大多数患者采用分期治疗方式，手术不在同一天内完成。
尽管CABG加CAS是治疗冠心病合并颈动脉狭窄患者很重要的治疗手段，但采取同期还是分期手术，要根据患者的疾病情况、血管解剖特点和各自手术危险度，进行综合评估，最终决定采用同期复合手术或分期治疗方案。
3CABG与CEA
该方案包括先行CEA再行CABG（分期手术）、CEA和CABG同时进行（同期手术）、先行CABG再行CEA（反分期手术）。如何合理选择这些方案也比较困难。
Naylor系统回顾了97篇关于患颈动脉和冠状动脉疾病患者行同期或分期手术治疗的文献，共纳入例患者。结果显示，同期手术的病死率最高，为4.6%；反分期手术的同侧卒中发生率和总卒中发生率最高，分别为5.8%和6.3%，但心梗发生率最低，为0.9%；分期手术的心梗发生率最高，为6.5%。同期手术组死亡、卒中及心梗的总发生率为11.5%，分期手术组为10.2%。总体而言，无论是同期还是分期手术，术后30天内心脑血管事件的发生率约为10%~12%，同期及分期手术的结局并无显著差异。
其他文献也报道，同期手术组和分期手术组的病死率、卒中发生率及总并发症发生率均无显著差异。看来冠心病合并颈动脉狭窄患者采取外科手术治疗方案，手术风险不可低估，医院的综合水平和医生的经验而适当采用合适的治疗方案。
4PCI与CEA
对于冠心病适合PCI，而颈动脉狭窄不适合CAS患者，可以考虑PCI加CEA。由于同期行PCI加CEA复合手术，要求条件较高，同时PCI术前抗血小板治疗、术中抗凝治疗可能影响CEA术中和围术期发生局部出血及血肿，因此临床少有文献报道。CEA术前先行PCI，若PCI没有并发症，之后行CEA分期治疗，总体来说，还是比较安全的。
专家简介
陈步星教授，主任医师，现任首都医科医院心血管内科主任，擅长冠心病介入性诊断和治疗技术，年率先在国内开展冠状动脉光学相干断层成像（OCT）临床研究。在心脑血管动脉粥样硬化疾病联合介入诊治、与卒中相关的卵圆孔未闭和房间隔结构异常的介入治疗、心脏性晕厥的临床诊治等方面有深入研究。主编或副主编专著多部，参编学术著作十余部，在国内外核心杂志发表研究论文40余篇。目前已完成或正在进行的省部级以上课题5项，获省部级以上科技进步奖2项。
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